學界的角度──專訪周穎政老師

經濟學分析：洞見健保的盲點與未來出路
採訪／黃游軒、洪益欣（陽明醫學系 108s 級） 黃博裕、吳政寬（陽明醫學系 109 級）

健保的議題涉及到民眾、醫師與政策制定者三方意見的歧異與妥協，任何制度的形成都呈現了該國的文化經濟背景。

而台灣比較特別的地方是：採取「自由開放」的經濟模式，但是在社會福利方面卻是採取「福利國家」的政策，其中健保則是最為複雜的社會福利政策之一，而經濟學的理論更是勾勒出保險政策收支情形的重要因素。今天我們即邀請擁有經濟學背景的周穎政老師，接受編輯部的訪談。

論量計酬的當前困境

論量計酬是一個對醫療供給者自由度高很高的制度，簡單來說就是「我做什麼處置，保險公司就付帳買單」；但從學理上而言，這樣的制度是不可能永續經營的。

舉個例子來說，你會比較喜歡爸爸媽媽每個月給你一筆固定的零用錢，還是你每花一筆錢就請他們來付錢？你應該會比較喜歡後者，但是爸爸媽媽則是希望前者。固定給一筆錢就像是DRG或論人計酬制度，是一種前瞻性（pros­pec­tive）的支付方式，如同一個月給你一筆定額的零用錢；而用錢後再回溯性地請款，就比像是論量計酬制度，依據買了多少東西再給你所花費的錢。所以，花錢的人和給錢的人會有不同的立場及思考。

當所有國家都面臨醫療支出上漲的問題時，絕對會開始思考論量計酬這樣的制度，是不是可以永續地經營下去；而台灣也不例外，但改革就會牽扯了利益重新分配的問題。現在的狀況是：在總額預算制度的框架下，大家「拼命」地衝量，卻在事後結算時才知道「點值」縮水了。論量計酬下的集體行動擺明了無法穩定發展，但是如果無法推翻總額預算制度、又不想放棄論量計酬，那要如何來解決問題？解決方法又是什麼呢？

沒有一個制度是完美的，論量計酬的好處是減少醫院「柿子挑軟的吃」、避免資源耗用較多的病患被排擠，但是卻不能永續發展下去。現在衛生政策要做的事，就是在總額支付的框架下，去找一個比較可行的方案，可能是論人、DRG 或是論病計酬。但是同樣的，這些支付方式也並非完美的制度。就經濟學觀點而言，論病、論人、DRG 是前瞻性的固定給付一筆錢，所以醫療供給者會較小心的思考，讓這筆錢最有效率的使用；然而，醫療供給者相對會暴露在一定的風險中，因為醫療院所能夠獲得給付的金額，可能會和實際資源耗用有一段落差，醫療供給者必須承擔這一風險，此外這落差可能造成高風險病患的就醫權益被剝奪。因此，健保署能不能制定一個合理的配套措施以解決這些問題，就是問題關鍵之所在。

學理上，我們確實可以用「風險校正」方法去解決所謂「柿子挑軟的吃」現象，但是目前推動政策後端的配套措施不夠完善，健保署又缺乏合理的邏輯思維，因此醫界當然反對支付制度的改革措施。但是除了反對任何改革方案，醫界如無法提出更好的解決方法，也恐怕將淪為「坐以待斃」的心態。

論人計酬試辦計畫的成效與缺失

目前三年的論人計酬試辦計畫已經結束，健保署將會以一年的時間評估政策並進行後續的政策修訂。過去三年試辦計畫中，對於參與的醫療院所有些正面的回饋，例如：醫療院所開始瞭解到各層級醫院診所整合的必要性，醫院也願意走到社區裡做第一線的醫療保健服務；同時，也從試辦方案中學到一些良善的精神，可作為後續發展的基礎。

但是令人「難過」的是，這個計畫似乎淪為主事者的重點是「我是第一個提出、並執行論人計酬這種想法的人」，試辦計畫之結果，卻是「花了一筆錢告訴大家我目前所做的事情，似乎都不可行」。執行一個計劃或推動政策時，應先預想事後的結果可能是什麼、可能會遇到什麼問題，也就是「Be­gin with the end in mind」。以論人計酬的試辦計畫而言，卻忽略了這個計畫往後究竟要怎麼在台灣實施推行，以及會遇到的關鍵瓶頸。

舉例來說，現在以地區為單位試辦的論人計酬制度，選擇試辦的地點都是相對偏遠的地區，這些地區的特徵是醫療院所數目較少，例如金門只有一間金門醫院，金山也只有一家金山醫院。

但如果往後要在全台灣推行以地區為單位試辦的論人計酬制度，其實是有難度的。以競爭激烈的士林北投來說，目前有榮總、陽明、新光、振興等醫院，未來民眾要如何去加入這個有眾多醫院的體系？醫療院所要怎麼整合及合作？會不會出現財團化的問題？這些都必須要考慮。如果政策沒有完善的配套，就沒有政策的說服力，若只是拋出想法而沒有好的政策設計，那這場「試辦」計畫的機會成本，就是耽誤了台灣這幾年的發展，這真的非常可惜。

DRG制度之爭議

DRG 的制度設計，原本就會讓醫療機構承擔一定的財務風險，但財務風險應是要歸責於「醫院」而不是「醫師」。這件事情可以從兩個層面去探討：第一，過去的臨床醫師一直認為只要好好照顧病人，其他都可以「不用理睬」，但這種「好日子」已經不可能再下去了；現在每一位醫師都必須了解當前的制度及變革，這不是強人所難，而是醫學生必須瞭解到的現實。

第二：在DRG的制度下，醫療院所要如何因應衍生之財務風險，這些風險不應轉嫁給「個別」的醫師，因為個別醫師總會有機會收到比較「貴」的病人；醫療院所之所以應該承擔這些風險，理由乃是醫院因為可以透過大量的病人匯聚（pool­ing），分攤這些治療費用高過DRG給付的財務風險。

健保署開始以 DRG 給付予醫院，而醫院的管理與經營，必須重新調整來因應變革。在論量計酬制度下，過去醫院都是以績效制度決定醫師的收入，但現在醫院的經營管理勢必要重新修正；不過醫院為了要留住好的醫師，不可能坐視這個問題不管，醫師其實不用過度憂慮。

但是言及於此，就如先前「零用錢」的舉例，醫界一定不喜歡前瞻式支付制度。但回歸原本的問題：現行在總額預算制度下的論量計酬支付方式，有可能永續發展嗎？

健保署為了解決點值不好看的問題，採用無法解決根本問題的方案，例如以醫療審查及核刪制度來減少支出；核刪制度本質上是找了一群審核醫生去「制衡」另外一群醫生，這可能造成奇怪的現象：《醫師法》規定，醫師未經親自診治病人，不得予以診斷及治療，但是在目前核刪的制度下，卻讓一群沒有「親自」看到病患的審核醫師，去決定另外一位「親自」診治病人醫師的診斷及治療是不是「合理」的，十分弔詭。因此，企圖透過核刪制度解決點值的問題，很難達成目的。

是否能重新創立新的制度？

以目前台灣已經有全民健保的狀態，如果要徹底改變並創立「全新」的制度，比如說要實行類似新加坡醫療儲蓄制度，可能性相當低。我們在全民健保開辦以前去討論這個議題才有意義，我們現在要討論的，應該是怎麼在全民健保「現況」下去改革。世界各國的醫療體系都有不理想之處，各國制度之間的差異，和每個國家的歷史文化、政治背景、國情都有相當的關係，要全盤引進一個新制度並不容易。

健保的盲點

當初全民健保設計時，將「行政預算」和「醫療費用」分開計算，其實造成現在很多的困境。表面上，將所有健保保費收入只用在病人身上，並將健保署行政預算則使用政府之公務預算，看似合理而且具有說服力。但是，現在的健保費用及支出已經由兩千億成長至六千億，而健保署之行政費用卻因為政府越來越「窮」，而隨之越來越少，導致行政管理的費用無法跟上前端的醫療費用的變化。

其實健保署的官員也很「血汗」，隨著醫療費用的成長要做的事情越來越多，但是行政人力與預算卻無法擴增。以前在國際上宣稱，台灣健保的行政費用占醫療費用比例非常低，是一個值得宣揚的成就，但這項成就其實阻礙了健保體系的發展與改革。台灣的健康保險體系具有計畫經濟的色彩，但「計畫經濟」的規劃設計需要強而有力的行政支持，但現在健保署卻沒有足夠的行政資源去做這些事情。

現在健保最悲哀的是，大家都把解決問題寄望在「別人的努力」上：醫療供給者希望病人利用部分負擔去節省健保支出；民眾則認為醫院應該要進行整合合作，要負擔節制健保支出的責任； 另外醫療院所也要求健保署官員分配醫療費用並控管點值，健保署官員則反映，不管醫師多賺或少賺，其實和自己的薪水無關，但仍然要血汗地服務。我們規劃設計了一個政府高度介入的健保制度，卻要面對如此「集體不負責」的問題；如何讓努力者獲得該有的報酬，應該是未來要思考的方向。

二代健保的現況

經由補充保費的收取，現在的健保財務有具體的改善，表示我們可以「延後」下次調高保費的時間，但不代表財務問題已獲得徹底的解決。

事實上，我們應該要好好利用現在的時機點以進行健保改革，因為只有在財務仍有餘裕時，才可能有資源以推動改變。但回到前述所說的，行政費用和醫療費用區分的現況即仍是很大的問題，所以即使現在健保財源充足，但是行政費用不足以致無法推動改革，這又是另一個困境。

有人說只要全民健保「倒了」就可以解決上述問題，但是民眾將會暴露在疾病的風險中。不可否認的是，全民健保確實避免了人民因病而貧的問題，風險分擔的機制對民眾非常的重要，這也是全民健保一直是政府施政滿意度最高的原因。醫學生、醫師、醫院管理者一定要去了解這個制度，然後思索我們有沒有解決方案，以補足制度的缺陷，而不是去推翻一切，或是直接放棄這個制度。

營利化與血汗醫院？

其實台灣醫院的所有權（own­er­ship）相當多元，有公立醫院、財團法人醫院、社團法人醫院和私立醫院，而依照法規，只有社團法人及私立醫院可以分配盈餘，至於財團法人醫院則屬於非營利組織。所以大家常聽到的長庚、和信、亞東這些財團法人醫院，都不是以「營利」為主要目的而設立。

就我的瞭解，財團法人醫院幾乎都是「不要虧損就好」；以長庚、和信、亞東這些財團法人醫院來分析，他們並不靠醫院的盈餘來回饋到原來的集團，本身的企業的獲利才是重要的的收入財源。財團設立醫院很大的好處，是當自己的親朋好友生病時，不必關說就有看診治療的醫院，另外也是企業回饋社會的方式。

現在各種型態的醫院，都面臨了血汗的問題，而不是只有財團法人醫院才血汗，那麼應該是整個體系的結構性問題。現在的醫學教育，教導新世代的醫學生必須有「良知」，或許少數的醫院仍會以營利為主要目標而壓榨醫護人員，但大部分的醫院應該沒有這麼「邪惡」。

這應該是在健保這塊大餅的不斷壓縮下，大家心理上需要找一個「代罪羔羊」，最後便歸罪於財團醫院的營利性，但事實未必是如此。我個人認為，營利行為是否為造成血汗醫院的主因，仍需要有更具體的證據。

結  語

藉由周老師的訪談，我們大致上可以整理出以下幾個要點：

一、任何制度下，如果能夠繼續實行，就會繼續走下去，當走到盡頭時才會想要進行改革；而台灣的論量計酬正是因為已經走到了「盡頭」，健保署才會正在進行在制度上的轉變。

二、醫生不應該歸咎於健保實行的改革造成的成本考量的困境，因為論量計酬採用實報實銷的「好日子」已經結束了；不論是 DRG 或是可能實行的論人計酬，醫師都應該需要花些時間做足準備，瞭解這些制度所造成的影響與衝擊。

三、健保當前較少被觸及的問題之一，即是沒有足夠的行政經費進行改革；行政預算與醫療費用分開的後果，造成健保署跟醫療機構一樣，都處於「血汗」的情況，統籌規劃及制度改革都難以突破。

四、醫療機構的血汗不論公私立醫院皆然，所以找財團當「代罪羔羊」無法解決問題，而應該要思考背後體制上的問題。

總結這幾點，健保目前亟需改革，且應該把握良機，乘目前財務尚有餘裕的時候進行改革，才不致於「越改越糟」，而能夠為上述的問題找到解決之道。

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