醫師的角度──專訪陳明德醫師──陽明醫聲

專訪台北榮總神經醫學中心神經重症加護科陳明德主任
採訪／王昭祺、李瑋宸（陽明醫學系 109 級）

陳明德醫師，台北醫學大學醫學系畢業，國防醫學院醫學科學研究所博士，到美國加州大學洛杉磯分校神經外科、美國國家衛生研究院進修，目前為台北榮總神經重症加護科主任。

在此次難能可貴的訪談中，陳醫師不僅分享許多健保制度下的醫院現況以及個人的看法，甚至也給了我們諸多行醫路上的鼓勵與建議，希望能幫助各位對於健保制度下的醫療現場、以及未來職涯選擇，都有更加深入的認識！

健保制度，對於醫師行醫有何影響？

提到健保與醫師之間的關聯性，陳醫師相當巧妙地比喻：「就像考試會影響學生，健保制度也會影響醫師的行為。」既然有「考試引導教學」之情形，則健保的制度設計亦然，往往會對醫師原先出於專業評估的診療行為，產生外在因素的引導效果。

而就在這樣的關係之下，實務上健保易造成的問題之一，即來自於其對新興醫藥科技的回應、更新，往往比起現行醫療的迅速發展晚上一步。由於目前健保須評估審核的項目既多且雜，時常較先進、療效較佳的藥物還未能納入健保的補助範圍中，病患會因為其價格昂貴，而只能選用健保給付的療法，而醫師也囿於給付範圍，只好選用成本較低的療法處理病患的問題，因此無法如其所願地選用新的診療方式。

面對此種情況，陳醫師指出，即需要實際進行診療工作的醫師，以更有效率的溝通方式，向健保制定機關提出要求，讓健保盡可能地「同步」醫療的發展與醫病雙方的期待，才能為病患謀取更好的福祉。

那麼健保制度對醫學生而言，又有什麼樣的影響？

根據國家衛生研究院所公布的醫師人力短缺數據，內外婦兒急診等五大科八年後將短少 7445 名醫師，亦即所謂的「五大皆空」；其中「缺最大」的是內科，短缺可能高達 3788 人之譜，究其原因，乃是內科醫師需求大，但病患群高齡化、病症越來越複雜，導致醫學生投入意願降低。

此外，醫學生選科的傾向，也間接反映在各科醫師平均年齡上；例如目前婦產科醫師的平均年齡為 57 至 58 歲，過幾年後即將突破 60 歲，發生急速「老化」的情況。高風險，外加負荷過重的勞累，導致某些科別的醫師年齡層老化嚴重；若健保的給付，甚而是醫療糾紛與工作狀況再不進行改善，恐怕將導致未來幾年都找不到「接班人」，而面臨關閉的命運。

而其背後的原因，引用醫勞盟秘書長賴奕菁所言：「健保在診療費上頭，各個科的診察費用是一模一樣的，也就是說你可能是不同工、但同酬；有點腦筋的醫生思考一下，我當然是要走風險低、報酬比較高的科。」

賴醫師認為，健保給付制度上的缺失，相當大程度地扭曲了醫療生態，不過陳醫師也提出，五大皆空也並不全然是健保的衝擊之故；其他的大環境因素，包括醫療糾紛、工作時數和生活品質，對於醫學生與醫師的選科意願都造成了顯著影響。

臺灣全民健保當前遇到的問題？

陳醫師觀察，全民健保施行二十多年來，受到不可避免的困境衝擊，其實歷經了許多次的改制以回應，與最初已有殊異：例如在健保實施之初，確實貫徹了保險的理念，向全民收取保費，當病人有醫療上的需求時，病人向醫師尋求協助，醫師再向健保局申請給付。

然而，隨著醫療支出的膨脹，中央健保局（今改制為中央健保署）需要支付的金額逐漸大於收取的預算，金錢入不敷出，於焉漸次引進了「總額預算」制度，並以點值取代既有的計算方式，乃將全國醫師進行的服務量轉換成「點數」，再將健保總預算除以點數總量，換算每一點代表的價值。

但實際執行起來，總額預算卻造成了醫師之間彼此「衝量」的現象，最後使得每一點的價值被稀釋掉了，導致錢少事多的慘狀；再者，之後更引入年總額、月總額的制度，雖緩解了衝量的問題，但卻時常發生每一期即將結束之前，預算便已告罄的窘況。

至於目前經常被提出討論的論人計酬，似乎是一套理想的制度，即以家庭醫師為主、再為病患轉診至醫院的方式，不僅能回歸以病患為中心，更能一舉省下不必要的醫療浪費；不過陳醫師直指，由於家醫制度與台灣民眾目前養成的就醫習慣大不相同，民眾習慣自由就醫，轉診制度有待持續推動。

而有關健保制度的設計，陳醫師也認為，由於每一位醫師、病人都並不一樣，所遭遇與須解決的問題亦各不相同，希望以一套單一的制度能夠適用於所有情況，實屬難事，是健保制度必須考量到的難題之一。

另外，資源的使用也必須加強節制，以用藥為例，其實一些小病是可以不用吃藥便自行康復的，醫師也應確保病人是在真正需要的情況下，再行處方的開立；這樣可以減少健保的開銷，更提升醫療資源的使用效率。

血汗醫院的疑慮？

而當我們問到陳醫師，目前實習醫師每週平均工時達 88 小時，是否有超時的疑慮？

陳醫師則提出個人的見解：事實上，實習醫師是在工作學習，一味地縮減工時，可能會導致學習效果降低；而在我們實習時本應該竭盡所能，為未來成為一位勝任的專科醫師做足準備。就其所在的北榮神經外科而言，其實學生開完刀後就會有回去休息的時間，並不會讓其無限制的工作。

陳醫師不否認醫師「的確很忙」，但在不同階段有不一樣的模式：像是在當實習醫學生時，可能時常「身不由己」，生活必須跟著老師、學長的步調；但升上主治醫師後，生活即有固定的行程，空閒時可以自由規劃自己的時間。

因此，陳醫師呼籲，我們在看任何事物都應該維持中立的態度，了解這樣做法的背後目的，而不是抱怨或是抹黑。

陳醫師對於醫學生的真誠建議

言及於此，陳醫師話鋒一轉，給了我們不同的思考方式：希望我們不要「人云亦云」，或是因為報章雜誌與學長姐的話，就排除了內外婦兒等科；另外，亦要有獨立思考的能力，學習如何有效地蒐集資料並做出適當的判斷，「就像一副眼鏡，帶歪了或是度數不對，就會看不清楚而影響我們看事情的全貌，進而形成偏見」。

陳醫師指出，我們應該在見習、實習的時候應保持沒有成見的心，看看那一科的工作模式是不是自己喜愛的，看看哪一科有遠景，再做決定。從我們在學六年的醫預、基礎、臨床課程中，就能夠漸漸地開始培養起自己的想法。

他也鼓勵各位，有能力者應要多加付出，而不是唯利是圖；大家都有可能變成某個科的病人，要有志氣、有想法，選擇要走大科的學生可能會因為環境與待遇不好而改變原有的理想，但是應該有扭轉現實的勇氣。「求人改變困難，自己改變則可以解決大半」以神經外科為例，確實很忙很累，不過是自己的所愛，可以讓你完成一件重大的手術、實現理想，「可以救人，不去嗎」？

醫學系的學生，未來大部分都將成為一位醫師，是社會中的菁英、撐起這國家的中流砥柱。而像我們身處在陽明大學，「學校小」、「比較單純」，陳醫師建議我們應該多把觸角伸出來，校內、校外活動都應該多加涉獵。例如一、二年級時不妨多參加一些運動、音樂社團，培養自己的興趣，在繁忙的課業之餘，讓身、心、靈都得到適當的舒緩。

此外，尤其是在英語能力方面的培養，將會對未來有所助益：不妨到國外看看外面的世界，培養國際觀，如果金錢充裕的話，留學是個不錯的選擇，或者參加 iGEM 訓練自我規劃研究的能力、參加模擬聯合國與外國學生接觸、交流，這些經驗都能夠增加我們見識的廣度，與檢視事情的深度。

後記

這次訪談中，陳醫師從其工作上的實際觀察出發，向我們分析了全民健保的不同面向，包括健保制度的沿革與隱憂，更為健保導致五大皆空的因果關係、或是血汗醫院的狀況，做出了一些解析。

在步入職場之前，「實習醫學生」的身分正是一個不受框限的可貴機會；誠如陳醫師所言，我們應具備獨立思考的能力，並且努力發展，方能扮演屬於我們的角色。健保的制度不斷在改變，而往後亦將如此；故我們不應安於、甚至困於現狀，應持續關注與反思台灣醫療的未來。

第二十一期系列專題：健保健保二十年