民衆，你怎麼看？臺北榮總田野調查──陽明醫聲

發源於民則歸於民：健保二十週年，民眾怎麼看？
文／王盈湘、林侑緯（陽明醫學系 109 級）

制度，是人類幾千年歷史文化的結晶，人民不單單只是制定者，更是使用者，現就全民健康保險制度而言，甚至可以說是受惠者。而享用權利的同時，每個人也都擔負著必須的義務──定時繳納健保保費。

然而，世間上並不存在完美的制度，有利必有弊，該如何使弊的部分盡可能獲得改善，制定和執行政策者不能只依自己的想法恣意規劃、實施，應廣聽民眾的意見與感受，適時採納並作出回應；畢竟使用這制度的民眾，遠遠超過少數的政策制定者。因此，我們前往臺北榮民總醫院，實地採訪民眾，以了解民眾對於健保財政方面的看法，並輔佐現有的資料及我們的想法加以延伸探討背後原因，整理而得以下文章。

我們一共隨機訪問了四位民眾，而了解其背景將有助於理解為何他們對健保具有不同的想法，以及其背後的緣由。以下我們以Ａ先生、Ｂ夫婦（Ｂ先生、Ｂ太太）、Ｃ小姐、Ｄ先生簡稱之。

在更深入的問題，如健保的執行細節、議題討論等被拋出之前，我們先就受訪民眾對「健保」二字的印象及根本精神進行提問，由一個制度在人們心中的定位，就可以了解大家會用怎樣的態度參與以及怎樣的方法去實踐之。

民眾的基礎背景介紹

民衆對健保精神的了解

綜合我們在臺北榮總各科候診區訪問的四位受訪者所得，民眾們對全民健康保險的認識，主要著重在「保險」的部分。健保之於升斗小民，似乎就是一種平日有能力時繳納小量金額，滴點累積，使日後可能進行重大醫療行為時，得以支付所需的大量基金，類似「保險」的概念。

因此，至少在我們的訪問中，有以上這樣對健保精神認識的民眾，在繳納保費這件事上都是持平甚至擁有正面的態度；若健保制度發生財務危機時，以開源的方式，即以增加保費來進行紓困的方案，也有出乎預期高的支持度，因為民眾知曉未來有一天他們可能會用到。

然對照「全民」健康保險，健保具有福利政策的性質，則只有Ｃ小姐提到這一點，似乎擁有此觀念的民眾仍是少數；難道是這樣缺乏整體共榮的概念，讓大多數人在健保資源的使用上產生了「不用白不用」的想法，與「資源用量無法節流」的現實情況嗎？

值得一提的是，與我們年紀相仿的Ｄ先生，是受訪者中少數對健保骨幹概念缺乏認識的人，可見若不是就讀相關科系，或平日就有對自身權益或社會議題有所關注，健保可能是要等到出社會後，自行繳納保費時才會出現在生活中的概念。

健保制度的背後是一種社會互助的精神，簡單來說就是希望社會上比較有餘力的人貢獻他們的能力，去幫助比較沒有能力的人，避免人們因病而貧，使醫療資源分配平均，在基本的權益上，使每個人的健康權都能獲得平等的保障。在親自了解與我們同齡的一般民眾對於健保概念，竟是幾乎不具先備知識後，深感制度得以永續經營的關鍵：社會大眾對制度內涵「了解」的程度。

俗話說：「孩子的教育不能等」，在亟欲改變社會濫用健保風氣的努力中，無可否認的共識，便是從最根本的地方著手──教育。政策的制定者政府、醫療機構、媒體、學校正規教育甚至是最貼近自身的家庭，都能負起這教育的角色，不論是透過政策宣導、電視廣告、醫療機構的推廣抑或是撰寫於公民課本上，教導民眾正確的健保相關知識及精神，唯有了解才能使行為上有所改變，使醫療資源浪費的問題獲得改善。

或許相較於西北歐的福利國家，民眾對臺灣在「福利政策」方面的努力印象並不鮮明，然而，在保障「窮人接受醫療」權利的這個面向，已經走過二十個年頭的臺灣健保制度，其成果是世界上數一數二、有目共睹的。而這對於曾走過沒有健保的年代，現在年紀在中壯年以上的民眾，對就醫時負擔的減輕特別「有感」。因此，當我們問起給健保的分數「打幾分」時，民眾對於健保整體的滿意度都在八十分以上（滿分為一百分），可見對於實現就醫可近性，使大眾得以接受適當醫療照護是大家所樂見的，其成效也獲得了肯定。

至於剩下的二十分，何以讓健保有更長足的進步？民眾們根據其親身經驗及所聞所感，而有了一些有趣的想法；以下大致彙整幾點民眾所提出，或具體或具建設性的想法，與大家進行分享與討論。

民衆對健保現況的認知與實際

針對健保的財政問題，可延伸而得一些民眾就不同面向的觀察：

其一，Ｂ先生有提到，醫療資源的浪費、填不滿又無止盡的支出黑洞，很大一部分來自於醫療院所的誑報點數以獲利。結合我們找尋的資料，將Ｂ先生的想法說得更具體些：由於是「病患」至醫療院所向「醫師」尋求醫療協助，而直接支付費用的卻是第三方「健保局」，因此就直接的利害關係而言，在健保制度的運作上，進行醫療決定與接受醫療行為的醫師與病患，並不存有節約使用醫療資源的切身關聯與必要心態。

這個依照人性必然而做出的推論，或許確實曾見於健保實施初年。但在制度上已經透過針對病患行為的「部分負擔制」，以及針對醫療院所的「節制醫療資源浪費方案」及「總額支付制度」，嘗試控制健保總支出、門診費用逐年攀升的成長率。

此外，為進一步控制花費與成效，遂於近年開始導入「全民健保住院診斷關聯群」（Tw–DRGs），也就是對於同一種病，不論採用何種治療手段、藥物、住院天數，就只有一種給付價格，然而，這卻也讓醫師在執行醫療檢查或其他醫療行為時捉襟見肘：健保局為了壓低支出，打著以「論人」、「論病例」取代「論量」計酬的大旗，企圖在減少不必要醫療成本之際，更一舉兼得醫療品質的提升。然而以目前的審查制度，卻似有為核刪而核刪的情事，使得一些手術必要的標準診斷及執行流程，而醫療院所的上級經營者如果為求利潤，將會視其為過街老鼠般「喊打」，更可能對無視虧損、仍進行當為之診治的醫師施加業績壓力：醫師若無法控制「虧損」──無論醫療行為的必要性，亦無視病患之權益──即必須接受各種形式，如減少門診數以架空「業績不佳」醫師的懲罰。

健保在支付制度上的改革，本意為減低無謂的支出負擔，卻恐矯枉過正，成了醫事人員在決定和執行醫療行為的後顧之憂，直接影響了醫療品質，最直接明顯者乃是被一筆劃為「虧損」之患者的權益。我們不禁擔憂，醫界基層的嘆息與病人無助的呼救聲，在健保署的漠視與部分財團醫院的貪婪吞噬中，終將難逃淹沒。民眾直接面對的醫療人員，僅是龐大結構的冰山一角，而Ｂ先生所提及的「制度漏洞」，雖然表面上已受到防堵，如今卻以更加隱晦難辨的方式重出江湖；但這些平日難見光明的「內幕」，不僅Ｂ先生，或許多數被蒙在鼓裡的民眾，都尚是不盡瞭解的。

其二，為因應健保日益上漲的支出，可能須進行開源而加收健保費。此並非不可行，但Ｂ先生提到需要注意社會正義在保費徵收之際是否發揮效力，也就是說，對於本身經濟狀況已難以負擔保費者，在制度改革之秋，增收的部分應避免再度增加其負擔。

Ｂ先生所指的情形應是二代健保中，補充保費增加的「兼職收入」部分，有些人之所以需要兼職便是因為單份工作不足以養家餬口，在如此的情況下又就其兼職收入來徵收保費豈不是有雪上加霜之虞嗎？

但根據資料顯示，在現行的二代健保制度中，針對弱勢者的保費補助辦法，除了有直接補助外，更有紓困貸款、分期繳納或轉介公益團體補助、急重症之醫療補助等配套措施，未來更打算建立主動為經濟困難的民眾尋求社會資源的機制，並限縮因欠費而鎖卡的條件等等。由此觀之，健保對真正弱勢者的扶助方面，對達成社會正義的目標一直有著諸多努力。

其三，Ｃ小姐提出轉診制度的落實，是解決資源浪費與醫師過勞的良藥。關於轉診制度，將於下節「民眾對健保現況提出的建議」中進行介紹與討論。

民衆對健保現況提出的建議：分級轉診制度

民國九十四年，中央健保局（今改制為中央健保署）實施轉診制度，提倡「小病去小診所，大病至大醫院」，以減少醫療資源的浪費，並採鼓勵性的策略以落實：對於經轉診才來到地區醫院、區域醫院或醫學中心的病人，較未經轉診者享有門診基本部分負擔費用的優惠。

誠然，在採訪的過程中，我們可以發現民眾多有轉診制度的概念，故問題的核心並不是缺乏認知，而是為何明知如此，卻無法付諸實行？關鍵就在於民眾的「不信任」感。

Ｃ小姐對此提出了以下看法：首先，小診所的醫生總是為了多報一些點數而不願意輕易轉診病人，則病人的病情可能因此被拖延而無法獲得改善，大家眼中的「小」病將演變成難以挽回的「大」病，而這不但是種對自己身體健康的賭局，更可能要花費更多時間、金錢及醫療資源去治癒；再者，小診所儀器設備不足，對於可能是「大」病的徵兆難以準確判斷，而誤以為是「小」病，這也將延誤了病人獲得妥善治療的黃金時間。因此，兩者都造成病人對於小型醫療院所產生了不信任。

客觀來看，前者因為醫生個人價值觀的差異而難以評估，而後者對小診所的規模卻是無法改善，但正因為是「小」診所，也沒有改善的必要。問題回歸到原點，不禁要問，要怎麼做才能解除這不信任感，使轉診制度能夠真正落實？

於此，Ｃ小姐提出了一個跳脫傳統思維的想法：應先在各式設備齊全的大型醫院進行通盤的檢查後，再轉進有各自專科的小診所，進行專一性的治療。她認為健保資源不是不夠，而是整合不好，對於很多掌握在大醫院的資源，像是慢性藥籤等，是可以下放給社區診所一起合作進行。然而，一旦下放，大醫院可能就申請不到健保支付，因此衛服部和健康管理局必須做好統籌規劃，由上而下慢慢分放，大家分工合作才能使醫療系統完整。

結合Ｃ小姐的想法以及文獻資料，解決問題的第一步，應先建立一個將求診病人的狀況在各級醫療院所間透明化的平台，讓轉診可以由下至上的推移、或從上級主動的拉進，並配合雙向轉診，確立各級醫院間的「分工」職責範圍，而非固著於「分配」的層面；如此一來，「何時應轉診」就不再會讓醫師頭痛、令病患掛心了！

當然，若能建立起基層醫療的家醫（General Practitioner）制度，並讓健康責任鍊的運行正常化，不但能消弭民眾對於「小型診所就是初級診斷地點」的疑慮，而轉診制度的必要性也必然會就此浮現。

健康責任鏈將「個人」視為三級醫療照護之外的第一層照護；平時養成健康習慣，生病從個人照護開始，必要才進入初級醫療接受第一線醫師建議診治，或轉診至次級或三級醫療體系；康復過程則反向從機構照護，回歸至個人或居家照護。參考自：陳宗獻〈從宏觀角度看轉診制度〉

民衆對健保現況提出的建議：同科診所的細部分流

Ｃ小姐是位長期進行復健療程的病患，針對現行需要到大型醫院才能進行復健療程，而造成生活上的不便，試著提出改善的可行方案。

首先，她以自身狀況為例，必須每週至醫院進行固定療程，指陳每回必須配合回診醫師的門診時間，至少必須請一個下午的假，且並不是因為療程，而必須考慮到在醫院掛號、候診的時間；加上榮總離她工作的公司其實有一段距離，每週每週的舟車勞頓與等候所浪費的時間，換算為成本是非常高的。

而從另一個角度看，Ｃ小姐在醫院等候的時間，也反映了在同樣情況下，醫院中候診的病患所虛擲的時間成本，甚至可能排擠亟需醫療措施的病患，因而延誤就醫時機；但若醫療資源分配合宜，本不應出現如此資源競爭的窘境。

因此，Ｃ小姐提出一個建議：儘管各種復健療程所需的儀器必然種類繁多，且可能所費不貲，但將經費挹注於地區醫院或醫學中心，讓這些大型醫療院所成為各種設施，乃至於病患的集散地，並非最節省醫療資源，且能增進使用效率的方法。若能由上而下，組織化地讓各類診所建立自己的專長復健項目，或許就能達到分流病患，增進效率的目的。同樣的煩惱也發生在許多需要長期追蹤、服藥的慢性病患者，若其慢性藥籤可以下放到初階的醫療院所，想必也能收到同樣效率增進之功。

民衆對健保現況提出的建議：節約健保獎勵制度

當人性處在現在醫療環境的現實下，無可否認的，必然造成自私自利的結果，就是當我們繳納了定額的保費，何不物盡其用，用到「夠本」甚至「反賺一筆」呢？

當然這樣的行為，其背後的動機是悖離健保精神的：健保希望的，是扶助因急重症或長期慢性疾病，而需要大量醫療資源，但經濟能力卻不允許、或經過這樣的磨耗後將使生活陷入困頓的患者。無盡地取用健保資源，不但會使上述的目標無法達成，更會讓健保的財務狀況每況愈下，全民的負擔也勢必惡性循環地增加。

針對這個問題，已不乏有人提出看法與解決之道，然而，我們這次訪問的Ｃ小姐卻有一個很有趣的切入角度：何不試著透過獎勵健康的健保繳納者，改變社會風氣呢？既然難以遏止人性的貪婪，那就發揮善的力量。在一定的期間內，對按時繳納保費且並未使用到健保資源的健康公民，不一定得是實質的金錢回饋，可以提供像是一次免費健檢的正向獎勵，不但是對其維持健康及沒有濫用醫療資源的鼓勵，也能使其了解自己的身體狀況，有助於健康的維持。

在執行面上，除了以上的獎勵方法，更可以引導出一股善的意識，讓這些擁有正確健保使用觀念的公民，了解到自己的付出，不僅只於對健保財務報表上生硬無感的數字有所貢獻，更幫助社會上許多人得以獲得妥善的醫療。

例如，告訴他們自己所繳的保費，在何時幫助了幾位血友病的患者，或協助幾個高血壓、糖尿病等慢性病病例的追蹤，或者可以頒發個小小的感謝狀；尤其是對高收入的保費徵收對象，一旦幫助是「有感」的，善念才會有所觸動，不濫用資源的行動才得以延續。這股發自內心的快樂，正是對那默默的一群健保貢獻者的心念與實踐最適得其所的正向回饋。當我們一念執著地認為人性本惡，便只會想著該如何除惡務盡，倘若暫且轉念一想，就會發現擁抱人性的善良面或許才是面對人性的問題時，得以回歸本源的解答。

民衆對醫事人員在健保制度下現況的理解

儘管大部分的受訪者在面對這個問題之際，都呈現一臉茫然，一問三不知的樣子；但卻也有民眾不但對現況有所認識，甚而提出非常建設性的建議。

對於醫師過勞的情況，Ｃ小姐不但有觀察到，更嘗試抽絲剝繭找出發生的原因，再提出改善方案。從大型醫院門診爆滿，等候時間爆時的情形觀之，Ｃ小姐認為應該可以透過轉診制度的落實，來達到減輕醫事人員工作負擔的目的。轉診制度的健全，可從建立基層家醫制度著手，並使健康責任鍊正常化，如前節所述，再次說明了這些問題的環環相扣與改進的必要性。

然造成醫師過勞問題最大的原因，或許另有來自；簡而言之，就是醫院與現行健保制度，為了不致虧損而施加壓力於醫事人員造成的結果。但有民眾注意到這個現實，並懷嘗試解決的熱切精神，應該會讓許多辛勤照料病患的醫護人員們備感欣慰吧！

不過，我們也聽到Ｄ先生的指陳：醫師在手術後，未對病患及其家屬進行詳細說明，儘管手術成功並術後情況良好，卻讓人感覺不受尊重。當然我們並非為所有不良的醫病溝通進行開脫，但是對照目前逐漸浮上檯面的醫師工時問題：醫師在照顧好病人的「身」之後，對病人及其家屬的「心」，無論在時間上還是心力上的心有餘而力有未逮，或許是一個可能的答案。而欲解決醫師的工時問題，最常被提出來討論，也可能是最足以改善的方法，便是將醫師「納入勞基法」的權責範圍。

對醫院而言，首當其衝的便是勞基法中，對勞工之勞動條件的規定與隨之而來的檢驗，再者還有最低必須給付本薪百分之六的退休金，加以「工資應全額並直接給付給勞工」，這點將使得醫院無法將核刪或 DRGs 造成的虧損轉嫁給醫師；此外，解雇在勞基法中屬最後手段，也讓醫師不必因一年一簽而必須看醫院臉色。對衛福部而言，也無法再以「評鑑」的手法與院方粉飾太平，否則在勞動部的調查下，勢必將背負「血汗醫院推手」之罵名。而對政府及院方更大的隱憂，便在於一旦醫師有權爭取自己的勞動權利，便再無法以僵化的「醫德教條」來役使醫師了。

為了醫療品質，合理化醫師的工作負擔，並給予適當的工作報酬是多贏的社會共識，但其中仍存在著許多疑慮與擔憂；或許這正是二十餘年來，此法案難以推動、趨近於原地踏步，其背後不能說的祕密吧！

結語

這次的採訪，雖然不能完全代表全體民眾的立場，但也提供了我們以不同的角度去看待健保的財政；每個人的感受與認知都有所不同，卻都值得去了解、學習。

面臨當下的醫療危機，該如何解決、如何讓全體民眾明瞭健保的精神而不浪費醫療資源，以及讓醫事人員的過勞問題獲得改善，給予其平等的工作環境，使整體的醫療環境得以永續經營，不論是透過現有的制度進行改善，亦或是提出新的策略，都是含納在健保體制下的我們應好好思考的。

Reference