從全民健保看台灣醫療──陽明醫聲

在醫學中心之外，來自基層醫療的觀點與經歷

文／儲寧瑋（陽明醫學系第十屆，醫 80 乙，1991 年畢業，麻醉專科，現任天主教聖馬爾定醫院麻醉科主任、醫勞盟理事）

越重要的事情，越需要簡短扼要，而且要放在前面講。不重要的事情放後面慢慢說，字數和重要性恰好也成反比。我先把重點先提到前面來講：

一、健保不是單純的保險問題，要當成國家的醫療政策來看待。

二、盡信書不如無書，對老師和長輩也一樣，自己要懂得思辨，不要屈服於權威。

三、同理心，慈悲心；常常問自己也沒有幫助弱勢，能力越大責任越大。

四、害人之心不可有，防人之心不可無；醫師的職業操守是提升人的善性，醫師當久了會內化成性格的一部分，但其他人不一定，不要假設所有的人的出發點都是善意。

五、醫師常被笑社會經驗不足，所以要趁年輕時多接觸人群，瞭解其他行業及群體的想法；除了醫學本行以外，最好多接觸其他的知識，如經濟、財務金融、管理、法律等。

六、趁年輕、機會成本低的時候，該出國就出國，除了就學，也包括就業；充實自己，有實力才是硬道理，想清楚未來的方向，在此之前設法多收集情報。

七、年輕人也有改變社會的力量，就從自己做起；要關心時事、關心社會脈動與趨勢、關心與醫療和勞動相關法規及立法的內容與進度。

八、行醫之路是辛苦的，要先熱愛你的選擇，才能克服一路上的困難與挑戰。

好了，以上就是我要講的重點，沒時間的話看到這裡已經夠了。接下來是我對於這些重點的說明，也會舉一些例子，因為這篇不是論文，我就不特別註明哪句話的出處和參考文獻，有興趣的可以用關鍵字去搜尋相關的資料。

自從系學會向我邀稿，我就一直思考該如何寫這篇文章，但覺得調性太軟的敘述，對還是在校生或是剛進入醫院的你們猶如雞肋；反覆考慮之下，決定就我所見及所經歷的，提出個人淺見。也許有別於各位平時來自於學校及醫院老師的觀點，至於誰講的比較接近事實真相，應該就像瞎子摸象一般，只是整體的一部分。健保的問題就等於台灣的醫療問題，我在此要在回顧過去的利弊時，也對未來該怎麼改變提出一些想法；希望各位在看了之後，能更關心台灣的醫療前途，也多參與醫療政策的制定與立法。

健保的今昔與利弊

各位還在學的學弟妹們都成長於健保時代，應該很難想像在健保以前，除了有工作的公、勞保以及榮民以外，兒童、老人、家庭主婦，以及從事農、漁業的人都沒有醫療保險，除非他們自己有購買民間的商業保險。

那時候這些沒有醫療保險的人如果生了大病，就得要面對龐大的醫療費用。我印象最深的就是在台北榮總小兒科實習的時候，病房裡住了好多個小光頭，這些都是得了癌症的小朋友，醫療費用動輒五十萬到百萬，家裡只要有一個孩子生了這樣的重病，就連小康之家也可能傾家蕩產。我當住院醫師的時候，就遇到好幾個「價值」一萬元新台幣的硬幣，因為光是要從兩歲多的小朋友喉頭夾出一個硬幣，技術費加上麻醉費就要將近一萬元。

而到了今日，台灣的全民健保開辦滿二十年，到底功過如何，各有說法。以我的觀點來看，對於全體國民來說，增加了就醫的方便性，在醫療的支出上也減輕了負擔，尤其是對於有重大傷病的患者來說，以往如果沒有公保或勞農保的話，生個病造成傾家蕩產也時有多聞；但是對於整個醫療體系而言，在健保開辦之後，卻因為制度不夠完備，而邊做邊改之下，從根本影響了台灣醫療的發展。

我們常講做人做事不要預設立場，看別人說話或做事亦然，不要帶著有色眼鏡檢視別人；但是在分析台灣健保的時候，卻先要有「立場」這個概念：不是我們自己的立場，而是因為健保從成形前到實施後的變化，許多都和背後各方勢力的立場有關。因此我們在看待健保的時候，不能只看表面上的條文與規定、不能只看新聞事件，而是要看健保在演進的每個過程中所受到的影響，須看透台灣醫療的問題，也就是病因所在之處，才能夠對症下藥。

事實上，台灣太多的施政受到政治力的扭曲，使得最後無法依照最初的理想走；在規劃制度時，也往往只從人性本善的角度來做假設，卻沒有在防堵濫用的機制上多做設計。然而一旦實行之後，既得利益者不願放棄，加上台灣的政治現實，要再改變已是困難重重：政府官員和民意代表最關心的是選票，會得罪人民的事都不敢做；至於原本設計的分級轉診制度，在醫學中心（當時稱為一級教學醫院）要求全面開放門診限制之下，開辦沒多久就破功，如今想要開始限制民眾直接到醫學中心就醫，卻被醫改會和消費者團體等認為人民有就醫的人權，不應該限制。

而且現在的全民健保，也已經不是單純的醫療保險制度了。在單一保險人的制度之下，健保成為獨佔，全台灣幾乎所有的醫療院所都是與健保簽約的特約醫院，對醫療機構的力量越來越大；而當全台灣的國民都強制納保，每年向人民收取健保費，健保署已成為手上握有每年五千八百多億新台幣經費的「財會部門」，以此預算替衛生福利部執行醫療計畫，除了急慢性醫療以外，國民健康署推動的許多專案也由此支付，因此又儼然成為醫療政策實際執行的「執行單位」。

因此，我用一句話來描述今日的健保：「健保是一家『公司』，在每年固定的經費之下，盡可能地提高整體的醫療服務量」。但當健保的各項給付尚未仔細分析成本，就沿用公保、勞保等不合理的舊制度來推估醫療費用，又在沒有罰則、規則遭受破壞之下，讓整個保險的制度崩潰，失去保險的原意，成了由政府抽取「健康稅」來維持的社會福利；在瀕臨破產之虞，又不敢收緊使用端，如今轉變成「企業經營」的模式，要以有限的總金額提供最高的服務量。

今年正巧是健保開辦滿二十年，政府部門沾沾自喜於健保獨冠全球，民間也舉辦各種關於健保的研討會，媒體上也有不同立場的人提出對健保的檢討與批判。健保能維持二十年不倒，早已超出我當年的預料，向國人收的保費也沒有暴增，實在是台灣的奇蹟。當然健保能維持這麼久，在制度上經過多次的調整，有學過加拿大的、有學過韓國的，但都學不全，而且每個國家有其主客觀的背景因素，不太能夠照單全收。儘管如此，健保制度就像生物的「演化」一樣，會隨著外在的環境不斷改變，以求存活；所以我可以大膽的預測，健保不會倒，只會逐漸演變。

契機何在，未來何往

如果像講述歷史一般，從健保前的時期一直講到健保之後的演變，只不過紀錄了這些年發生的事情；我總覺得人要向前看，健保到現在二十年，將來還會繼續存在，對於未來的醫療環境做些預測，努力改變目前覺得不好的事，比較像是積極的人應該做的事。對於你們，已經選擇進入醫學院，將來大部分的人也仍會繼續從事醫療行業，與其一直講些負面的東西，讓大家還沒進入這個行業就灰心喪志，不如用積極的角度來面對問題，將過去的缺失找出來，去改造未來的制度和環境。

台灣的醫療人員，對於整個台灣的醫療現況的認識，往往侷促在自己工作所能接觸到的範圍，所以不夠全面。「隔行如隔山」，這句話用在醫療產業內也很貼切，甚至在同一家醫院中都會有這樣的狀況，更不用說不同型態的醫院（如大都市和鄉下醫院）的差別了。結果真正能掌握全貌的，卻是同時掌握資源和分配資源的健保署，以及大型醫院的經營者；而健保署無論如何改變給付的制度和方式，都沒有權力直接改變醫院的薪酬制度，醫生在如此受制之下很難跳脫困局，結果所有的苦幾乎都由第一線的醫療人員承擔。

在寫這篇文章的時候，為了擋住衛福部的醫糾法草案在立法院的二讀闖關，與醫師公會全聯會以及各地的醫師公會交手，甚至在各專科醫學會都掀起論戰。兩個多月以來的經歷，讓我對於台灣的醫界生態有更深的認識，也揭開了以往的神秘面紗，才知道這些由資深的醫界前輩組成的團體，在面對外界環境改變的時候有多麽遲鈍，也許來自於組織的型態和代表產生的間接民主機制，讓決定政策的人和受影響的基層會員之間有巨大的鴻溝。

醫師公會在健保時代之前，雖然會員是所有醫師，但以往參與理監事會運作的多半是開業醫師，因為當時醫師公會並沒有太大的實質影響力，大醫院的醫師主要關注自己院內與醫學會的事務，所以對於醫師公會參與不多。不過在健保實施後，醫師公會開始參與健保總額分配協商等角色，就突然變得很重要了，但選舉的方式仍是間接的代議制，選出代表後，再由代表選出理監事，可能使得民主性不夠；然而若要在體制內進行改革，卻是難上加難，因為修改章程中的選舉方式門檻很高。

所以若要打破現在的局面，就要喚醒第一線人員的自覺，秉持尊嚴與專業，拒絕無理的要求，並且推動「吹哨人」概念與制度；透過第三方團體的內部檢舉，讓檢舉人不致於有被報復的顧慮，無論「食安」或「病安」，都要靠這個作法，才能產生從下而上的改變。醫勞盟今年即定位在為護理人員伸張正義，替不敢自己出面檢舉的第一線護理人員，向未依勞基法規定的醫院施壓，已出現改革的契機。

要改變醫療的困境，得由基層做起，從學生時代開始就要有體認，並且勇於挑戰不合理的現況與制度；而除了學習醫學的基礎與臨床之外，行有餘力也要學習其他知識，包括經濟學、管理學、社會學、法律、行政等（人文與關懷是更深的層面，屬於道德與修養，當然更重要，但在此不提）。以上講的幾個領域的學問，是各位將來在執行醫療的工作時一定會遇到的，也許你們不是直接用到這些學問，但是在醫療的政策與實務上，都會與這些知識相關。

舉例來說，台灣雖然有很多的私立醫療院所，但是他們的醫療行為並非完全自主，政府透過健保的給付方式、醫院評鑑、醫療法規等方式，來控管醫療院所的醫療行為與收費。健保實際上控制了台灣所有醫療的定價權，不只是健保有給付的部分，連自費的項目都不是醫療院所可以自由定價的，一定要先送健保當局審核，而且收費也不是醫療院所「愛定多少就定多少」，仍然要送地方所屬的衛生主管機關核定，才可收費。法律上對於這些都有詳細的規定，哪些可以做，哪些不能做，都必須依照法律。

選科重要，選「老闆」更重要。這條規則在各行各業都適用，只是在醫學生眼中常常只有某科好，沒有想到萬一選到好科但是遇到爛主管，不見得是好事。你的價值觀是什麼、你相信什麼，這是最重要的；確立你的價值觀，才能堅持做自己認為正當的事。也許價值觀會隨著你的年紀，經歷而逐漸改變，但這就是人的成長過程。這也是我們要時時檢視自己的重要原因，也就是檢視自己的價值觀，檢視自己的信仰。

後記

我從畢業以後一直從事臨床工作，時間橫跨了健保前的時代，在不同等級的醫院待過，也曾在診所打工。而且從醫學院六年級開始實習至今，仍然是照顧病人的第一線醫師。是的，我從來沒有享受過那「我動口，你動手」的好事；住院醫師的時候沒有，總醫師的時候住院醫師跑光，主治醫師的時候到服務型態的區域醫院，所以仍然是第一線，當到主任也只是行政職，在醫療上與其他主治醫師平起平坐，就算比我年紀大的前輩醫師也是一樣要值第一線的夜班，要親自照顧病人。

經過這麼多年的行醫經驗，我回頭看自己在醫學院求學的時代，還有剛進醫院實習和剛畢業當住院醫師那段經歷，想想如果能夠從頭來過，我會做一樣的選擇嗎？如果那時，有人能跟我好好聊一聊對未來的期望，以及對將來局勢的預測，我是不是會更篤定自己該走什麼路？所以，我今天希望能用一個從事醫療二十幾年的學長身份，來和在學和剛進醫院學弟妹們分享一些心得。

我記得在大一的時候，當時的教務長武光東教授開創了一個先例：他在我們的通識教育課程，邀請了幾位知名的外校教授來授課，其中有憲法學者李鴻禧教授。他上課的時候講的一件事讓我耿耿於懷，因為我知道他講的是實情，我不得不承認，但卻不甘心如此。他說台灣的醫學系收了最聰明的一群人，這是浪費，因為醫生只要按照書上的做就行，而且每一位醫生能夠幫助的人有限，不需要太聰明；最聰明的人應該要造福很多人，所以應該走政治，第二聰明的人去學科學當工程師，也可以造福很多人，當醫生只要第三聰明就夠了。三十年前他說的話一直存在我腦中，近幾年來逐漸印證了他的遠見。

以前我們在醫學院的時候，心裡想的只是好好把多到唸不完的書盡量讀好，將來進入醫院好好努力學作個醫術精良的好醫生。至於未來會怎樣根本不用擔心，只要走在這條路上就對了，其他不用多想；但是現在不一樣了，醫療環境受到許多外力的拉扯，做一個好醫生比以前困難許多，不單純只是把病人治好就夠了。

最後讓我來說一個故事，把他當成講古也好，當成寓言也好，對我，只是一個畢業多年的校友看到這個國家對待學系的畢業生，用 PGY 制度、用專科訓練醫院分配方式、用限制大科住院醫師出國進修，好像當年的情境又回到眼前。只是這次是用國家的力量來執行，當事人本身卻沒有反對的權力，甚至連被問一聲的尊重都沒有。這讓我想起六年級的一段往事，我們拒絕被當成勞力，學習才是主體。

當年我們是在校讀書五年，見習和動物實驗都在五年級，然後六、七年級到醫院實習兩年；當五年級快要結束的時候，我們就開始選擇並且抽籤決定接下來 23 個月的實習要去哪些科。那時陽明全部都是公費生，可以選擇的實習地點限於榮總，有台北榮總和台中榮總兩個地點，高雄榮總還在籌畫中，預計我們七年級的時候會開幕。

那時台北榮總接受的實習生大半來自陽明、國防，其他幾個醫學院的佔少數，台大的不會來榮總，只有其他幾個私立的醫學院有少數名額。我們以「年」為單位，可以選擇在台北或台中榮總實習，七年級還多了高雄榮總可選，只是後來高雄榮總開院延後了三個月，但那是後話。

我兩年都選擇台北榮總實習，這件事剛好就發生在台北榮總，所以是我親身的經歷。那時國防醫學院也是兩年實習，但依照國防醫學系的規定，六年級必須留在三軍總醫院實習，七年級才能依照成績申請一部分的人到榮總實習。台北榮總全部的實習醫師加起來三百多人，人數充裕，就算在腸胃內科或一般外科這種忙碌的科別，每個實習醫師照顧的病人在十床左右，像眼科、皮膚科、耳鼻喉科這種小科，在 23 個月的實習期間每個人都排得到，所以這些小科的實習醫師也很多。

結果在我們六年級要升七年級的前幾個月，本校把下一屆學生實習的期間縮短為 18 個月，國防醫學系也不讓學生到榮總實習，這樣造成台北榮總的實習生人數銳減將近一半，只剩下一百八十多人。由於事出突然，其他私立醫學院的學生已經選定實習地點，榮總臨時對這些醫學院增加實習名額也不可能招到人。

理論上，實習醫師到醫院最主要的目的是在學習，同時也提供一部分的醫療照顧，兩者相較當然是學習重於服務。但是，在當時有很大部份的基礎醫療照顧是由實習醫師來負擔的，包括寫病歷、依照主治和住院醫師指示開處方，而抽血、打點滴、放導尿管、放鼻胃管這些屬於侵入性的治療，護士都不能做，所以是實習醫師的工作，外科傷口的換藥也是。另外一些非醫療的工作，例如緊急借Ｘ光片，急送的血液或檢體標本，急作的心電圖，阿嫂和班長不提供這些額外的勞力，也都落在實習醫師身上。曾有護士因見實習醫師太忙碌而私下幫忙打點滴，結果被護理部糾正，禁止再有類似行為。

由此可見當時的榮總對於實習醫師的定位，是醫院裡面不可或缺的第一線醫療照護人力，如果這一層的人力突然減少將近一半，勢必造成問題。所以榮總想改變各科的實習醫師容額，也就是減少每個月至小科實習的實習醫師名額，以維持工作繁重的大科有足夠的實習醫師勞力。為了這個原因，榮總想改變我們原本已經排定的七年級實習科別，也就是增加內外科的實習月數，減少我們可以去的小科月數，也就是不可能每個人都排到小科，要經過抽籤才行。

原本榮總只是一紙命令發到學校就打算定案，但是被我們知道之後向學校的醫學系提出抗議。當時陽明還是學院，院長是從榮總放射科出身的醫師，醫學系主任是由心臟內科專科的台北榮總內科部主任兼任。系主任夾在兩邊中間不好作人，不得不在醫學系館召開一場協調會；一邊是我們幾位被推派的同學代表，另一邊是台北榮總內外科部總醫師以及其他小科總醫師，主席是醫學系主任。

會議一開始，當然是兩方各自陳述，我們醫學系六年級的代表認為，兩年的實習應視為一個完整的課程，一年前我們即將進入醫院實習之前，每個人就依照興趣及未來生涯規劃選定實習科別，此時不應該以實習醫師人力缺乏為由改變第二年的科別與時程。

內外科總醫師的發言當然是從該部門對於實習醫師的人力需求來計算，他們不想減少每月能分配到的實習醫師人數，中間夾雜眼科和皮膚科等小科的總醫師發言，當然也是從人力需求角度來著眼，小科可以不需要那麼多實習醫師，所以可以禮讓名額給內外科。

我們當時沒有太多籌碼可以和榮總談判，當時我們全都是公費生，實習的場所強制安排到台北和台中兩家榮總。我們提出的訴求是「實習階段以學習為要，學習的科別種類要多」，如果榮總要強制改變我們的實習科別，我們將拒絕到榮總實習，轉而向其他教學醫院申請實習。

這破釜沈舟的一招奏效，我們仍然能照原來的安排的科別實習，當然在整體實習醫師人數減少之下，在內外科實習醫師所需要照顧的病人比以往多很多，以往都是實習醫師做的事，現在住院醫師也開始要做了；打針抽血等不到實習醫師來做，護士也得開始做了；借片送標本沒有實習醫師做，阿嫂和班長也沒有藉口再偷懶不做了。

那時是一九〇〇年代，台灣和世界的社會與政治局勢都在改變，我們也躬逢其盛，同時經歷了改變前後。

當年的醫學生心中想的就是好好磨練自己的醫術，成為一個好醫生，美好的未來就會在那裡；我們不需要擔心醫療的大環境會不會變化，不用擔心醫療糾紛會不會越來越多，不用擔心實習的時候或住院醫師的階段被狠狠地「操」，因為熬成主治醫師就不會這麼辛苦了，這只是一個磨練的階段。

但環境還是變了，現在的醫學生除了應付醫學本身特別繁重的課業壓力，還要關心將來的醫療環境會變成怎樣，醫療相關的法規越來越多、細到變態的評鑑條文讓醫療人員分心、醫院經營管理者把壓力施加在一線醫療人員身上、民眾對醫療的需求越來越大，讓未來的醫生越來越難當。

不過別灰心，自己的未來要努力，自己的醫界自己救。我現在就在做這樣的事，你們也可以。

第二十一期系列專題：健保健保二十年