除了全民健保，美國、英國、新加坡，又復如何？
文／王允翬（陽明醫學系 108s 級）

英國

第二次世界大戰後，1946 年工黨政府通過國民健康服務法案（National Health Service Act），1948 年正式生效，英國自此進入公醫時代。NHS 是成立最早之公醫制度，亦是第一個高度單一集權（single-payer）的健康照護制度，醫師相當於公務人員，領取政府薪俸，為國民提供免費且完善（comprehensive）之醫療服務；且 NHS 極重視基層醫療，今日若到英國留學，落腳後最重要的事情便是在當地註冊一位家庭醫師，英國國民更與其有著緊密連結。如此福利國家（welfare state）¹以及社會主義理想的實現，可說是與美國完全相反的極端，卻似乎無法免疫於公部門之通病，如今有著官僚化、經費過度膨脹的隱憂。

以下我們擬以一些篇幅，簡要地檢視 NHS 的歷史沿革，以及其制度之利弊的討論；此外，由於健康照護在英國屬於下放事項（devolved matter）²，各個地區制度略有出入，在此我們將聚焦於英格蘭（England）的 NHS 制度。

戰後福利理想：NHS 起源與架構

1942 年戰爭期間，發表了極具影響力之貝佛里奇報告（Beveridge Report）³，獲得廣大迴響，促成英國民眾對於戰後建立起福利國家、公平社會的共識與期待；在此背景之下，1945 年工黨政府上台，接續前朝討論，推行了諸多社會安全政策的擴充，NHS 即為其一。NHS 之核心理念為服務免費（free at the point of delivery），由中央稅收統一支出，並對所有人完全開放（universal coverage）⁴，即便是外國旅客亦然。

今日 NHS 承繼其核心價值，主要財源便來自一般性稅收（general taxation），意即 NHS 直接為政府歲出之一部份，政府制定預算以支付；此外，亦有一小部分預算來自國家保險（National Insurance）⁵。NHS 將固有的醫療體系進行統整，分為相當明確的兩級：基層醫療與醫院醫療（次級醫療），採前者為主、後者為輔的模式。然而英國仍保留了私立醫療體系，主要由私人保險給付，與 NHS 平行營運；雖然全體國民皆強制納入 NHS，但亦有民眾以私人醫療與健保做為額外附加，不過比例並不高。

NHS 之主體為基層醫療，由自營的一般科醫師（general practitioner，GP）擔綱；每位國民都必須選擇一位 GP 註冊為家庭醫師，如有需要亦可以更換自己的 GP。政府與各個 GP 獨立簽約，納入 NHS 體系中；其收入以薪俸與論人計酬（capitation）為主，政府依據登記在其名單上的人數予以給付；另有小部分來自額外執行的預防保健、居家照護等服務，則以津貼或論量計酬來達到激勵作用。至於在醫院服務的醫療人員與專科醫師（specialist）則支領固定月薪，薪水隨年資增加，各個醫院由政府提撥預算以經營。然除了來自 NHS 的收入之外，醫師亦可能有來自私人服務的兼營所得。

當醫師收入主要為政府支付、固定薪資時，正面而言將照護提供與經濟誘因脫鉤，故能專注於診治判斷，也確保了醫師的專業自主。但反面而言，考量到實際人性，醫療提供者亦喪失了提升效率品質的「具體」動力，公共化恐將淪為官僚化；而若在「資源無限」的假象中缺乏節制，勢必將造成醫療花費無止盡的膨脹。

此外，英國有嚴格的轉診制度，個人無法直接至醫院就診（急診除外），而須經由 GP 的轉介（守門員），確認需求後方得轉診至醫院或專科醫師；故生病時，通常是直接向自己的 GP 尋求協助，因而 GP 能夠與個人及家庭建立起密切的關係。但轉診制度雖可合理使用醫院門診、避免不必要之浪費，卻亦使民眾就醫受到一定程度的限制，加上前述效能低落的隱憂，合併造成了醫院轉診等待（queuing）時間過長的問題；某些「非緊急」的處置，等待可長達 18 週（甚至更久），為 NHS 之一大弊病，普遍造成民怨。

因此，部份經濟能力較好者轉向私立醫院與商業健保，以跳過漫長的排隊等候，直接獲得診治，卻有NHS漸趨劣質、「貴族醫院」興起，而形成醫療雙層化（two-tier）的疑慮。英國政府也努力改善其等候問題，甚而推出了二十四小時免費電話熱線（NHS 111），當發生較輕微的健康狀況時可直接撥號，由經過訓練的諮詢員提供基本的處置建議，必要時再協助民眾至專業的醫療人員處接受診療。

準市場：新自由主義的啟示

戰後工黨推動福利國家的方針，原先受到保守黨的反對，但隨後保守黨仍表態支持，並為往後歷屆政府所沿用，形成所謂的「戰後共識（post-war consensus）」。不過隨著新興藥物與化療、洗腎等療法問世，加上醫療人員數目的增加，這些都使 NHS 的預算迅速膨脹，遠遠超出預期。1960 年代，處方用藥正式「失守」，逐漸開始收費⁶。1970 年代，發生兩次石油危機，全球陷入經濟不景氣，戰後建立起來的福利國家紛紛浮現財務不堪負荷的窘況，亦使自由市場經濟原則開始復甦；而隨著英國殖民地一一獨立，狀況更是雪上加霜，各項福利政策成為政府的龐大負擔，NHS 亦面臨「預算不足」與「效率低落」的雙重困境。

1979 年，保守黨柴契爾夫人入主內閣，宣布「共識到此結束」，施政風向急轉為新自由主義（neoliberalism）；而在 NHS 中，則企圖引進市場機制，即以準市場（quasi market）的概念刺激整體效率，並決定加重基層醫療的角色，成為 NHS 在 1980 至 1990 年代最重大的改革。準市場係指 NHS 在保持免費服務的福利前提下，將部份預算直接下放給 GP；當其病患需轉診至特定的次級醫療服務時，GP 將代替政府，以此預算支付給選擇的醫院，故形成了類似「購買」的行為，且 GP 能夠保留預算剩下的餘額，並允許其拓展新的醫療項目，稱之為 GP fundholding（GPFH）制度。同時，亦將醫院由政府經營的型態，轉變為非營利性質組織之信託（trust），負責管理公立醫院的營運，惟仍須對政府負責。

GPFH 使 GP 兼為醫療提供者與購買者，並在 NHS 當中形塑一內部市場（internal market），一方面促成醫院之間的競爭壓力，另一方面利用 GP 個人的成本意識，嘗試由微觀控制花費，並擴充基層醫療的功能。其優點為增進了醫療服務的效率，也確實縮短了病人等待轉診的時間，且 GP 亦能視個人差異，為病患選擇適當的醫療項目，讓治療過程更具完整與延續性。但 GPFH 亦有缺陷，如增加行政成本與前線工作者進行紙本作業的負擔，且讓 GP 有不當減少必要醫療、剔除高風險（健康狀況較差）病患的誘因；即便促進了效率，品質也未必同步跟進；各間醫院的競爭結果，將會有大者愈大、小者愈小的現象，導致各地區發展不均。

保守黨的改革引來工黨的撻伐，認為健康照護的本質未必能如傳統市場般進行「競爭」，而譴責保守黨意圖「私有化」NHS，更以廢除內部市場為競選政見；但當 1997 年工黨重新獲得執政後，最終依然保留了準市場的競爭概念，延續至今。由此可見，這實是面對不斷膨脹的支出、醫療科技進步、人口老化，甚至是消費者意識的抬頭，政府在莫大壓力之下，福利政策不得不進行轉型，惟市場機制需要謹慎的控管；尤其今日在慢性疾病的花費不斷增加，如糖尿病、高血壓、失智症等，都需要更靈活的服務與資源供給。

在最近一次（2012年）的改革中，政府將 GP 整合為 clinical commissioning group（CCG），各地總共有 211 個 CCG，每個平均涵蓋二十五萬人口，並進一步讓 CCG 掌有 NHS 絕大部分預算，具有管理與財務的半自主權，並且擔綱內部市場購買者的角色。政府期望透過各地之匯聚（pooling）以分攤病患的風險，並從因地制宜、貼近民眾的角度規劃社區綜合照護網，將重心更加移轉向基層醫療之品質提升與預防保健，也順應當前的發展趨勢，讓更多的病患能離開醫院，而在社區或家中便能很方便地獲得完善的照護。

英國戰後歷屆政府列表

三個願望：預算、效率與品質

自從 NHS 開辦以來，其預算迭迭增長，如今已高達 1150 億英鎊（約新台幣 5.5 兆）；儘管歷年來政府皆能運用政治力量追加 NHS 的預算，卻壓縮了其他公共支出，且業已出現難以填補的財務缺口，在 2021 年，恐將出現 300 億英鎊的短缺。不過，英國的醫療體系在政府「一把抓」統籌主導的特性下，就財務面而言，仍獲得了一定程度的控制：2012 年其 NHE 佔 GDP 9.3%，雖已較往年提高，但仍比起德國（11.3%）、法國（11.6%）等其他歐洲國家為低。

然而，控制預算並不保證效率與品質。有鑑於此，英國政府設立了一系列的監督機構，諸如臨床卓越研究院（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）致力於訂定品質標準、實證指引供醫療人員參考，並評估新興醫藥科技的成本與效益，決議是否納入給付範圍，確保錢能夠「花在刀口上」。此外，NHS 於 2002 年導入論果給付（payment by results，PbR），以實際服務為基礎進行支付，期望能勞酬相符並刺激效率；2009 年實施 CQUIN（Commissioning for Quality and Innovation），將醫療提供者一部份的收入抽出，而決定於治療過程與結果，品質或效率不佳者將刪減給付。凡此措施，皆是希望能在 NHS 固有的架構內，添入促進效率品質、縮短病患等待時間的誘因。

至於從 2004 年開始，也針對基層醫療的 GP 推動品質監測改善計畫（Quality and Outcomes Framework，QOF），於每個年度公布內容，設有多項照護品質的衡量指標，GP 若達成積分目標即可獲得額外的獎勵。QOF 雖易形成「重指標、輕成效」的官僚心態，經濟考量也可能會抵損醫療人員的內在動力，但確實改善了基層醫療品質良莠不齊的問題，目前仍持續進行中。

另外，政府亦擬讓私部門加入 NHS 體系，以分流日益龐大的醫療需求；且更基於對私立醫院靈活營運，可帶來高效率、高品質的期待，政府亦希冀能在 NHS 的內部市場中，強化對於公立醫療提供者的競爭壓力。自 1992 年起，英國政府即開始以私人主動融資（private finance initiative，PFI）⁷的計劃，由私立財團興建醫院並提供醫療服務，再由政府出資購買服務以提供給民眾。然而 PFI 卻招致極大的爭議與反彈：有論點指出，原本直接用於照護民眾的預算，如今將有部份落入私人口袋，成為財團利潤，資源反而更形縮減，引來政府「拋售」NHS 的非議；再加上政府依約須給付高額費用，隨著各地 PFI 建設陸續完工，每期應付給財團的總金額水漲船高，更使得財政已然吃緊的 NHS 無以負擔。

但事實上，近年來 NHS 面臨預算過份緊縮的壓力，已決定逐步刪減部分給付，並要求撙節措施，卻使各地醫院紛紛出現赤字；轉診的排隊名單開始加長、病患的滿意度日益下降，而政府對醫療體系又復採行鬆綁與自由化的方針，失調下恐將導向醫療品質的崩潰。2009 年爆發史丹佛醫院醜聞（Stafford Hospital scandal），調查員與媒體揭露其高死亡率與駭人聽聞的照護品質，一時震驚全國；然 2013 年調查報告出爐，卻指出肇因乃是 NHS 因制度而生的文化（culture）「忽略了以保護病人為優先」。2014 年 NHS 醫護人員發動罷工，抗議近來物價上漲，但政府為抑制預算而刪去其 1% 的加薪；而當 NHS 給付偏低，GP 責任又復加重之時，又產生醫師外流至私立醫院、NHS 內部品質惡化的隱憂。

概觀歷史脈絡，戰後的 1950 年代，於社會共識之上建立起來的福利理想，讓英國走向了公醫制度；直至 1980 年代，在新自由主義的主流意識下，NHS 引入了競爭機制，以期增進品質、抑制花費；但到了今日以 PFI 引進私人醫院，卻似乎是弄巧成拙，且在過份壓縮預算之後，反而必須付出更高的成本以挽回品質。公共醫療絕非免費醫療，走過一甲子的 NHS，如今須面對的是在提升效率與品質之前提，控制不斷高漲的支出；而英國政府目前除了在 NHS 注入更多的預算以平衡需求，亦決定透過 CCG 來倚重基層醫療，以病患為中心，希望在未來能讓這三個願望一同滿足。

史丹佛醫院位於史丹佛郡（Staffordshire），在進行改組後，現已改名為 County Hospital。圖片來源：Wikipedia

Footnotes

福利國家之描述首見於英國政府，學者蔡漢賢與李明政於《社會福利新論》則指出福利國家為「用以維護和增加人民幸福利益為根本要務的國家」。↩
聯合王國（United Kingdom）法規中，保留事項（reserved matter）與例外事項（excepted matter）為英格蘭中央政府掌有立法權者，而下放事項（devolved matter）則為威爾斯、蘇格蘭、北愛爾蘭三國能自行制定法律的領域。↩
貝佛里奇指出貧窮、疾病、無知、髒亂、惰性為阻撓戰後重建的五大社會問題，而需要國家與個人一同合作，制定社會政策以應對，並實施全民性的社會安全制度；除了貧困救濟，貝氏反對片面、殘補式的福利制度，而應為人人付出均一費率、享有均一福利，且全國統一的完善制度。↩
WHO 將 universal coverage 定義為：所有人民皆能公平地近用健康照護服務，且品質與效率足以改善其健康狀況，並弭平經濟障礙，保障其費用不致造成使用者的財務風險。↩
英國國家保險於 1911 年開辦，其背景為勞工職業傷害之社會安全網，以薪資所得為基礎計算保費，雇主亦須部份分攤；目前用以支付 NHS、失業救濟、傷殘津貼、國民年金。↩
今日英國 NHS 的處方藥費用為 8.05 英鎊（約新台幣 390 元），長期服藥者亦有較為經濟的連續處方箋；至於兒童、老人、學生、孕婦、低收入戶、癌症患者等用藥則為免費。↩
PFI 為政府與民間合作之公私夥伴關係（Public Private Partnership，PPP）的一類，由私部門出資建設硬體與提供服務，政府再與其簽約購買服務以供民眾使用，時限約 20 至 30 年；理論上政府只須出資購買服務，而能將風險轉嫁至私部門，但關鍵在於兩者簽訂之契約內容，若有瑕疵時恐無法反映其建設與服務之真實價格，而發生費用浮濫的狀況，損害公眾利益。此外，2007 年適逢全球金融風暴，民間資金萎縮、銀行不願貸款，英國政府卻以國庫借款予 PFI，已損害其風險轉嫁的本意。↩

Reference

財團法人陳拱北預防醫學基金會（2007）。公共衛生學（第四版）。台北市：財團法人陳拱北預防醫學基金會。
潘憶文等（2009）。國際醫療制度。台北市：華杏。
陳盈志（2010）。全民健康體系的發展歷程：台灣和新加坡的比較。東海大學政治學系碩士論文。
周恬弘（2008）。英國的健康及照護系統。
張少騰（2010）。我國公共服務引進PFI制度之管見。公共工程電子報。
黃曉令與陳冰虹（2006）。談英國公醫制度中基層醫療之改革。台灣醫界雜誌。
Campbell, D., Ball, J. & Rogers, S. (2012, Jul 5). PFI will ultimately cost £300 bn. The Guardian.
Cure the NHS (2015). About Cure the NHS.
Department of Health Payment by Results team (2012). A Simple guide to Payment by Results.
Gallagher, J. (2015, Feb 6). NHS reorganisation was disastrous, says King’s Fund. BBC News.
Gilbert, B. J., Clarke, E. & Leaver, L. (2014). Morality and markets in the NHS. Int J Health Policy Manag, 3 (7), 371-376.
Marshall, L., Charlesworth, A. & Hurst, J. (2014). The NHS payment system: Evolving policy and emerging evidence. London: Nuffield Trust.
Monitor, England (2013). Closing the NHS funding gap: how to get better value healthcare for patients.
NHS England (2014). NHS services explained.
NHS England (2014). Understanding the New NHS.
NHS England (2015). The NHS in England: Structure.
NHS England (2015). The NHS in England: The NHS.
OECD (2015). OECD Health Statistics 2014 — Frequently Requested Data.
The King’s Fund (n.d.). Clinical commissioning: what can we learn from previous commissioning models?
WHO (n.d.). What is universal coverage?
Wikipedia. Health and Social Care Act 2012.
Wikipedia. National Health Service (England).
Wikipedia. History of the National Health Service (England).
Wikipedia. List of British governments.
Wilkinson, E. (2015). Reforming England’s National Health Service. Lancet, 385 (9965), 315-316.