除了全民健保，美國、英國、新加坡，又復如何？
文／王允翬（陽明醫學系 108s 級）

新加坡

李光耀曾言：「我們堅決反對西方式的福利制度，我們所要建立的是『東方式』的福利國家。」正是基於如此「亞洲價值」的信念，讓新加坡在脫離英國殖民之後，逐步建構起非常獨特的健康照護制度：醫療儲蓄帳戶（medical savings account，MSA）；透過國家責任極小化、個人責任極大化的方式，如今新加坡以 NHE 佔 GDP 僅僅 4.5% 的效率，為國民提供相當出色的醫療照護，在 2000 年 WHO 的報告中排名世界第六。

然而必須指出，新加坡能夠有今日的成績，實與其被殖民之歷史餘緒、李光耀的強人政治、都市國家（city state）特殊的人口地理條件等緊密相關，乃為新加坡所獨有的因素；但檢視其制度架構、強調「個人與家庭責任」的核心價值與疑慮，仍能給予我們一些啟發。以下我們將由新加坡之福利意識形態（welfare ideology）切入，並介紹其健康照護制度之運作方式。

新加坡中央醫院舊館：該館於 1926 年 3 月 29 日啟用，今日已改建為 SGH 博物館。圖片來源：Wikipedia

亞洲價值：英國殖民至新加坡獨立

英國在新加坡最早的醫療制度乃是軍醫院系統，目的在於服務英國軍隊、商人、官員等殖民者；在 1926 年，新加坡中央醫院（Singapore General Hospital）成立，至今仍為新加坡最大的公立醫院。直到 1948 年，英國實施了 NHS，新加坡亦隨之跟進，方成立了當地的公醫制度，為新加坡社會福利之始。

然而戰後民族主義擴張，各殖民地紛紛爭取獨立，英國亦萌生退場之意；而為了逐漸抽離殖民關係，英國政府於 1955 年立法通過中央公積金法（Central Provident Fund Act），企圖將福利支出轉嫁至當地之上，以縮減對於新加坡政府的財政補助。中央公積金（CPF）原本是為了保障勞工的退休金而建立：由工資扣款 5%（雇主亦須補助 5% 配合）來進行強制儲蓄，待年滿 55 歲後，即可從該帳戶中領款；此乃是縮小政府責任，而將其轉嫁給個人的方式。

而 1963 年脫離英國統治、1965 年自馬來西亞獨立之後，李光耀所帶領的人民行動黨（People’s Action Party）取得執政權，並形成日後一黨專政的局面，延續至今；有鑑於西方福利國家逐漸浮現的財政問題，以及獨立後追求經濟發展，政府意欲減低負擔並刺激人民生產，李光耀非常明白地指出新加坡將不會實施「從搖籃到墳墓」、齊頭式的福利制度，而將回歸「儒家」傳統文化強調家庭互助、儲蓄節儉等倫理價值，以抑止國民將個人責任轉交給國家的「大鍋飯」心理¹，並需承擔起應有的責任。

因此，新加坡政府沿用英國的 CPF 策略，開始刪減福利預算，並逐步擴充 CPF 的涵蓋範圍、漸進提高薪資扣款，供國民支付國宅、教育、退休金等計畫²；儘管政府會提供補貼，但人民亦須參與生產，並以 CPF 的儲蓄部分負擔、自力更生（self-reliance），以免發生過度仰賴國家的狀況。但事實上，新加坡政府能夠順利地私化福利政策，卻未遭遇強烈反彈，乃得力於人民行動黨的威權統治、反對黨弱化的政治環境；而長期的一黨專政，亦使得政策能夠持續推動，較不受政治波動的干擾。且 CPF 在國宅「住者有其屋」等計畫上的成功，贏得了一定的民意支持，也為日後推行的醫療改革奠下基礎。

1983 年，政府公布了國民健康計畫（National Health Care Plan），英國殖民遺留下來之 NHS 系統，自此發生結構性的巨大轉變。新加坡政府在 CPF 之下成立 Medisave 保健儲蓄計畫，隨後並建置 MediShield、Medifund 等配套措施，構成了 3M 體系；此外，政府亦積極進行醫療院所的重建，於 NHS 公立系統引進私人醫療體系，並在政府的直接介入下創造準自由市場（quasi free market），以競爭機制提高醫療服務的效率與品質。以下我們將分別闡述 3M 體系與準自由市場的發展狀況。

3M：Medisave、MediShield、Medifund

今天你如果是一位新加坡國民，看醫生的醫療費用可以拆為三個部分：政府的補貼（subsidy）、來自 Medisave 的儲蓄，以及自費款項；後兩者無論是儲蓄或現付的形式，皆是民眾自掏腰包（out-of-pocket）的花費，乃符合新加坡政府要求人民部分負擔的理念。在可預期的狀況下，民眾必須自行吸收部分的醫療成本，促成維護個人健康的積極態度，並藉由「使用者付費」的意識來遏止資源浪費³。

然而值得我們留意的是，新加坡政府實現平價（affordable）醫療的方法，並非透過 NHS 之公共化模式，而是透過適度補貼來協助國民近用醫療照護服務。不過政府對此亦有許多併行規定，以達成合理的資源花用：如補貼主要集中在基層醫療與公立醫院，私立醫院則無，能鼓勵民眾多加使用前者；且政府乃保障基本的照護品質，但若是需要額外「升級」硬體設備，則補貼額度將降低，需要自費的比重提高。

茲以公立醫院住院病房為例：在新加坡，病床可分為 C、B2、B2+、B1、A 總共五個等級，C 級病床約八人一間、共同衛浴，而 A 級則為單人套房，並附有空調；但 C 級最高可享有費用 80% 的補貼，而隨著設備提升、補助漸減，到了 A 級則不予任何補貼，須全額自費。因此，民眾可依據個人的經濟狀況，選擇適合自己的方案，而在醫院也有相關的財務諮詢（financial counselor）可以為病患提供建議。然而政府偏向補貼住院（inpatient）的費用，門診（outpatient）項目則較為缺乏，使其費用相對高昂，是其問題之一。

新加坡政府為了將醫療責任轉由個人承擔，又必須確保人民有此能力，遂援以 CPF 的概念推動了 Medisave 的強制儲蓄，可用於支付部分的醫療費用；此外，為了借重家庭的文化與支持網絡，在政府規範之下，允許親屬之間挪用彼此的 Medisave 積蓄，以供不時之需，且在逝世後可視為遺產轉給受益人。Medisave 的成功之處，在於以儲蓄實現了個人由青年至老年的縱向積累，迴避了代間移轉（intergenerational transfer）的問題，並利用家庭內部的互助來分攤風險，亦切合當地民情；然而 Medisave 進行社會整體水平重分配的功能極度薄弱，且多保障有工作者，易造成不公之現象；而現代核心家庭的規模愈趨縮小，削弱了風險分攤的能力，顯示單單只有 Medisave 並不足夠，需要更多的配套措施。

有鑑於此，新加坡政府於 1990 年開辦 MediShield 健保雙全計畫，為一社會保險，其保費直接由 Medisave 帳戶中扣款，以處理 Medisave 不足之急重症（catastrophic）醫療事故，符合特定條件時，可合併支付醫療費用；MediShield 之保費相對低廉，隨年齡增加而調升，且國民皆自動納入保險，但可以自願退出（opt out）。MediShield 藉由社會保險的形式，擴大民眾間的風險連帶，作為第二道防線；除此之外，人民也可以運用 Medisave 之儲蓄，購買經政府批准的私人保險作為擴充方案（只能購買一項），惟需要全額自費。然而，MediShield 並不會支付所有的醫療費用，而在各項目上分別設有自付額（deductible）以及給付上限（claimable limit）等許多限制，意味著政府要求人民仍需要承擔部分的風險壓力，甚至規範了每年與終生得以累計給付的上限⁴，亦只保障至 90 歲；因給付本就相當有限，也是 MediShield 的保費能較低的原因。

但是失業者、獨居老人與低收入戶等弱勢族群，到此時仍未有保障；因此 1993 年政府建立 Medifund 保健基金方案作為救濟制度，為新加坡健康照護制度當中最後一線的社會安全網。Medifund 的申請資格，必須為病患與其家人已經耗盡政府補貼、Medisave、MediShield之後，仍然不足以支付醫療費用者，在通過經濟狀況審查（means testing）後，方才由政府直接予以救濟。政府撥款建立特別基金，以其利息作為 Medifund 之用，並不動用本金，故不易有虧損情事發生；政府亦積極挹注基金資本，由最初的二億新加坡幣（約新台幣 46.5 億），2012 年已增至 30 億新加坡幣（約新台幣 700 億）。

近年來，新加坡政府也為高齡化社會預作準備，在 MediShield 之外開始推行 ElderShield 殘疾保險計畫作為擴充，與前者類似，國民凡年滿 40 歲後自動納保，也可自願退出；ElderShield 於政府監督下，由私人保險業者承辦業務，在長期、嚴重殘疾照護等項目上，提供被保險人更完備的給付保障。此外，政府也特別自 Medifund 中劃出一部份的基金，稱之為 Medifund Silver，用以優先協助弱勢高齡者的就醫問題。

MediShield 的支付狀況：類似商業保險，被保險人必須先付出基本自付額，尚有高過自付額的金額時，MediShield 才會開始給付；而在其中，被保險人亦須部份負擔一至二成的費用，稱為共同保險（co-insurance）；而當金額再高過給付上限時，MediShield不予給付，餘款仍需自費。

醫療體系再造：「新」準自由市場

英國在 1980 年代，曾以準市場的概念改造 NHS 的福利制度，而新加坡政府也有意以競爭機制促進公立體系的效率與品質：其私營化醫療體系的取徑，一方面提高私人醫院的數量，以促成市場競爭，提供民眾更多元的選擇；另一方面則對公立醫院進行企業化（corporatization），去除部分管制並下放決策權，賦予其更多的自主性，以活化營運、加入競爭。

今日新加坡所有的公立醫療院所，皆隸屬於衛生部（Ministry of Health，MOH）所職掌的控股公司之下，稱之為 MOH Holdings（MOHH）；其以地區醫院為核心，整合、聯繫當地各層級之醫療機構，在全國形成了六個群組（cluster）。MOHH 為政府保留了一部分的控制能力，確保衛生政策能夠為公立醫院所貫徹。

但應特別關注的是，為了避免自由放任之下，醫院追求營利而扭曲服務供給，或私立醫院坐大而左右醫療體系，新加坡政府往往以直接介入的方式，如給予公立醫院大量補助等，確保公部門的比重能居於主導地位，壓縮了私部門的發展；今日公立醫院病床數佔有近八成，而私立醫院僅為二成，政府可透過公立醫院以訂定價格，便足以影響整個市場，促使私立醫院降價以維持競爭力，節制不必要的費用上漲。

此外，避免市場失靈，在必要時政府亦會進場干預：如公立醫院在私營化之初，曾為提高獲利而加開 A 級病床、縮減 C 級床數，大大違悖了政策之初的本意；於是政府便設立管制因應，硬性規定各級床數的比例，來保障民眾權益。而這套制度能夠成功，在於公立醫院的效率與品質能為民眾信任，且政府鬆綁讓其企業化靈活經營，並對民眾提供公立醫院費用的補貼，故多數願意至公立醫院就醫，為此現狀能維繫之要素。

而在基層醫療方面，狀況則恰好與次級醫療相反：有八成的服務來自各地獨立執業的私人一般科醫師（private general practitioner），僅二成由公立的綜合診所（polyclinic）提供。政府之所以允許私部門大量經營基層醫療，乃是基於要求民眾為自身「小病」負責的邏輯，民眾經常須全額自費；至於在綜合診所雖給予充分補貼，但其診間數量甚少，且亦有排隊等候的問題，故主要是針對無力負擔費用的中低收入戶提供基礎醫療服務，多數有能力負擔的民眾仍會選擇為數眾多、看診較方便的私人一般科醫師。

然而隨著慢性病患者逐漸增加，政府有意與私部門合作，以紓解綜合診所的壓力，並鼓勵民眾回診以控制健康狀況，預防病情進一步的惡化；因此政府推動 Chronic Disease Management Programme（CDMP）與 Community Health Assist Scheme 之計畫，目前慢性疾病者至私立基層診所就診開始有政府補貼，並允許使用 Medisave 合併支付，來減少民眾的自費負擔。

新加坡的醫療照護採用折衷式的混合制度，以國家與個人責任、公與私部門比重之間的平衡，如今在效率與品質面向已可見其成就；不過醫療儲蓄帳戶能夠成功運作，部分得歸功於新加坡高度都市化、缺乏偏鄉的地理環境，其低失業率的人口也使 CPF 能為多數民眾提供保障，以及菁英式的威權統治順利消除了政治障礙。

然而，新加坡以 Medisave 為主體的制度亦絕非十全十美，是成功也是失誤之處：政府父權式地教育人民視「保健」為個人義務，雖有效規避了濫用醫療資源之道德風險（moral hazard），也在一定的程度上得以未雨綢繆，但做得「太過頭」，在給予人民的醫療保障之中，卻潛伏著諸多繁瑣的管制，自負額、共同保險、給付上限等也有過分苛刻之虞。此外，Medisave 嚴重缺乏社會互助的精神，仍主要決定於人民個別的收入能力；且在市場機制解構 NHS 體制後，基層醫療趨向零碎，加之未來人口高齡化與慢性疾病的隱憂，民眾自力負擔的部分恐將顯得沉重不堪，形成龐大的心理壓力。

因此，政府預計於 2015 年底開辦 MediShield Life 終身健保計畫，取代現有的 MediShield，其措施包括強制全體國民納保，禁止退出；取消給付之終生上限與提高 90 歲之門檻；擴大涵蓋項目，同時保費亦將隨之調升，以確保其制度的永續性；然政府會依據家庭人均收入（per-capita household income）⁵予以保費補貼，除了涵蓋低與中低收入戶，亦將擴至部份中高收入的家庭⁶。這套即將上路的新制度，無非是希冀強化社會保險的角色，為民眾提供更充足的保障。就新加坡的經驗而言，要求人民共同負擔醫療風險的方向是可行的，但在未來需合理的修正；如應將個人負擔比重決定於其經濟能力，而非實際的醫療花費，方能實現更加公平的社會願景。

Footnotes

目前新加坡的醫療花費總額，政府經費僅佔 35%，其餘之 65% 來自私人花費（台灣分別為 58.5% 與 41.5%），顯示其確實有效將醫療風險轉嫁至個人與家庭，要求國民負起責任。↩
今日新加坡的 CPF 分為三個帳戶，薪資扣款將分配至其中：Ordinary Account，用以支付房屋（國宅）、保險、教育；Special Account，用以支付老年與退休相關項目；Medisave Account，用以支付醫療與健保花費，將於後文說明。 ↩
李光耀在其回憶錄中〈我們不搞施捨〉一章提及：「提供免費醫療服務的理想和人類的實際行為是互相牴觸的，在新加坡也肯定如此；在處理政府診療所和醫院提供免費抗生素的問題時，我第一次有這種感受。當時醫生每次免費配給病人抗生素後，病人服用了兩天，覺得病情沒好轉，就扔掉剩餘的抗生素；然後，他們向私人醫生求診，自己花錢買抗生素，吃完整個療程的藥，病就痊癒了。」↩
有鑑於平均餘命的增加，2013 年曾進行金額調升，目前 MediShield 之每年上限（policy year limit）規定最多可累計至 7 萬新加坡幣（約新台幣 160 萬），而終生上限（lifetime limit）則為 30 萬新加坡幣（約新台幣 680 萬），限制明確。↩
以家庭人均收入作為計算基礎，方能實際反映該家庭的負擔能力，如家戶總收入低、但人口眾多者，應獲得較多的協助。↩
低收入戶係指每月家庭人均收入低於 1100 新加坡幣（約新台幣 2.5 萬）者，中收入戶為 1101 至 1800 新加坡幣（約新台幣 4 萬）者，中高收入戶則為 1801 至 2600 新加坡幣（約新台幣 6 萬）者。然補貼資格亦受限於其住屋年値，如年値高於 1.3 萬新加坡幣（約新台幣 30 萬）將縮減或取消補貼。↩

Reference

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