由現行制度，看全民健康保險
文／洪益欣（陽明醫學系 108s 級）

全民健康保險，自民國八十四年正式施行後至今已邁入第二十個年頭，其宗旨亦從最初的「消弭因病而貧」轉為「體現全民健康」。現今台灣的醫療保險制度早已成為各國欲效法的佳傳，更體現了聯合國國際衛生組織的願景── universal coverage，達成平等取得就醫資源、保障醫療服務品質，並且免除人民因病而破產的目標。

在這二十個年頭中，全民健康保險歷經了眾多的變革才展現今日的樣貌，或批評、或稱揚，或撻伐、或讚許，所希冀的皆是能提升台灣人民的健康福祉，而全民健康保險也不可否認地，早已成為台灣人民生活的一部分。

然而，在我們使用，或甚至可稱之為「享受」這些醫療資源時，是否還記得其最初的設計原理？是否了解所繳納的保費是如何計算的？又有哪一些細節是我們平時未曾注意的？近年，我們常常聽見全民健康保險將面臨嚴重的財務危機，但這究竟是人云亦云的危言聳聽，抑或是不可避免而亟待解決的事實？

透過這一系列的的專題，我們希望能自不同的角度切入，並做進一步的討論。而做為此系列專題的的第一篇章，將針對現行實施的財務制度做一最初步的簡介，期待讀者能以此為基礎，以便往後做更為深入的探討。

從前的台灣

事實上，全民健康保險還未上路之時，台灣並非全無健康保險制度。當時，包含公務人員保險（公保）、勞工保險（勞保）、農民保險（農保）等十多種社會保險制度早已在社會中的不同層面運轉著，其中已各自含有程度不一的醫療給付；在納保對象受到限制的條件下，全國約有六成的人民納保。

或許，讀者心裡所想的是：過半的投保人數應該已經是一件值得讚許的事情了。然而，這其中所保障的對象，卻往往忽略了最迫切需要醫療資源的孩童與年長者。另外，除了保障對象不甚普及外，舊有的十多種健康保險制度，亦因為主管機關不同、保險費率偏低、給付標準參差，狀態紛雜，而造成財務與體系的不健全。

有鑑於此，行政院於民國七十五年開始著手規劃全民健康保險制度，而後相繼成立全民健康保險規劃小組、三讀通過《全民健康保險法》、設立中央健康保險局，希望能將台灣的健康醫療體系推向新的世代。

對於醫療接受者：納保制度

全民納保

全民健康保險採用強制性投保策略，亦即所有在台灣設有戶籍六個月以上、或在台灣新生者皆須參加全民健保，並可獲得權益平等之醫療服務。民國八十四年開辦之初，全民健保涵蓋率即由原本的六成，大幅提升至百分之九十二，而今日的投保率甚至早已超過百分之九十九（圖一）。

強制納保制度，可謂同時對人民與政府兩方提供保障：除了人民就醫的權利，不因身分而有所差別，對政府而言也避免民眾的逆向選擇，而導致其成為「弱勢保險」，進而引發財務不健全。然而，讀者是否思考過，強制納保之相關規定與民眾醫療自由權之間的矛盾？在研議健保制度的初期，國家公權力是否侵害民眾「醫療自由權」的爭議，亦曾造成許多討論。

「醫療自由權」，係指民眾就其醫療關係與事務上應具消極地位，而不受國家公權力或醫療院所等外在因素干涉，其中包括自由就醫、投保、議定報酬、醫療決策參與等自己決定權。而對於醫療自由選擇權的保障、或追求全民健康的衡平衝突中，不同國家其實有著相異的看法。

例如：德國的強制保險制度，僅限於中低收入的勞工，其背後的邏輯為疾病對於中低收入勞工的薪資中斷影響遠遠大過於高所得者，因此對於此特定族群有強制實施社會保險的必要；而荷蘭則是針對特殊傷病進行強制納保，其餘人民則可自由選擇。即便如此，此兩國的納保率仍然高於百分之九十，同時亦可平均分擔疾病的風險。因此，台灣是否只有採取強制納保制度，才可以達成提高納保率、擴充財源、防止逆向選擇並保障人民健康，是一值得深思的問題。

關於納保對象的另一層面，外籍人士與本國久居海外之國民，是否應享有全民健保所提供的服務，一直是具有爭論性的議題：一方面是基於人權的基礎保障，另一方面則需考量台灣人民對於社會正義與公平性的期待。

在二代健保實施之後，若久居海外的國民返國後欲參加健保時，必須具有在兩年內參加健保的紀錄或是設籍滿六個月，而外籍人士也必須在臺灣居留滿六個月始可加入健保。另外，對於停保規定也有了更為嚴苛的限制，希望避免屬於台灣全體人民的醫療資源為人濫用。然而對於此一規定，國內仍存在著正反不同的意見，未來要如何適當平衡以符合社會正義，仍有待討論。

圖一：歷年全民健康保險投保人數

保險費率

在全民強制納保的制度下，所有保險對象被劃分為六類（表一），其中第一類至第三類為薪資所得者，第四類至第六類為無薪資所得者，根據此作為費率計算的基礎。

台灣的全民健保以「隨收隨付（pay-as-you-go financing）」為原則，即不以累積盈餘為目的，而希望達到自負盈虧的目標，然依法須維持一個月的「安全準備」。全民健保的保費則由三方共同分擔，包含被保險人、投保單位、政府，再根據前述的六類不同保險對象，而有各各相異的負擔比率與保費計算方式（圖二）。

除此之外，為了抑制不當的資源浪費與鼓勵醫療分級的落實，全民健保亦實施「部份負擔」制度，以使用者付費的概念，對於門診、藥品、住院有相異的收費（表四至表六）。而為了避免部分負擔影響民眾正常就醫，重大傷病、分娩、偏遠地區，以及其餘特殊族群皆可免除此收費。

此外，2011 年《全民健康保險法》修法，俗稱的「二代健保」於 2013 年 1 月 1 日正式實施；除了明定政府負擔比率應達36%，亦開始針對高額獎金、兼職所得、股利所得等，採就源扣繳的方式計收「補充保險費」（圖三）。其目的係在於健全費基，希望適度矯正原先「一般保險費」之費基過度仰賴經常性薪資，或是所得相同、但因薪資結構不同而使保險費計收不一的問題。

而為了確保弱勢者的權益，明定低收入戶（第五類人口）完全不必扣繳補充保費；而中低收入戶、中低收入老人、接受生活扶助之弱勢兒童與少年、領取身心障礙生活補助費者、特殊境遇家庭及經濟困難者，若在補充保費的六大費基中，單次領取的金額未達中央勞動主管機關公告之基本工資，也無需計收補充保費。

圖二：全民健保一般保費計算方式，其中粗體表示者為因人而異的「變數項」，其他則為定値。目前第一、二、三類人口之保險費率為 4.91%，第四、五類人口之平均保險費為 1,726 元（換算平均投保金額為 35,153 元），第六類人口為 1,249 元（換算平均投保金額為 25,438 元），全國平均眷屬人數則為 0.62 人。有關各個「變數項」，第一、二、三類人口的投保金額可參見表三（全民健保投保金額分級表），負擔比率可參見表二（全民健保保費負擔比率），至於眷屬人數則以3口為上限，超過者逕以3口計算。

圖三：全民健保補充保費計算方式，其中針對一般民眾的六大費基，各個項目設有開徵的下限和上限；上限以 1,000 萬元為主，超出者以 1,000 萬元計算，而下限則以 5,000 元為主，如單次的利息所得若不到 5,000 元，就不會被課徵補充保費。値得注意的是，為保障經濟弱勢者，兼職所得的下限一律拉高為單次給付須達基本工資，而針對中低收入戶等，各項目下限亦定為基本工資。

表一：全民健保保險對象分類，其中眷屬與第六類人口必須為「無職業」者；二代健保上路後，矯正機關收容人納入第四類人口。

表二：全民健保保費負擔比率，第四、五類人口由政府全額補助。

表三：全民健保投保金額分級表，乃針對第一、二、三類有薪資所得者。有鑑於 104 年 7 月 1 日起基本工資將調漲為 20,008 元，健保最低投保金額（等級 1）亦將由目前的 19,273 元同步調漲為 20,008 元，凡薪資 20,008 元（含）以下者皆以等級 1 投保。此外第二類第一目（無一定雇主或自營作業而參加職業工會者）與第三類（農民、漁民、水利會會員）人口之最低投保金額，目前則設為 22,800元（等級 5）。至於投保金額的上限，目前薪資 175,601元（含）以上者，則都以 182,000元（等級 52）投保。

給付範圍

目前全民健保的給付範圍十分廣泛，包含門診、住院、中醫、牙科、分娩、復健、居家照護、慢性精神病復健等項目，至於常見之疫苗、成藥、假牙、義肢、助聽器與長期照護，健保不給付，或是交由國民健康署與疾病管制局等單位提供。

為了解決醫療資源浪費與財務窘境，「保大不保小」的聲浪亦曾出現於討論中，亦即全民健保僅給付大病而不涵蓋小病。由於門診在行政費用支出的比例相較於住院高出許多，加上台灣每年門診量高達三億次，因此保大不保小的政策落實將可預期節省眾多花費。

但反對此項制度者認為，保大不保小或許能有效節制支出，然而若有治療必要的「小病」因為民眾不願自費就醫而延誤成為重症，除了使弱勢族群容易因就醫門檻過高而使得小病不保變為小命不保，國家整體醫療費用支出也將反而上升。

此外，若醫師為減輕病患的財務負擔，以大病的處置方式予以治療小病，無疑也將使資療資源濫用的情形變本加厲。同時，如何對於大病與小病的有一合理的界定，也是在此一制度實施後所將面臨的困境。（請接續閱讀下篇）