學界的角度──專訪傅立葉老師──陽明醫聲

從福利政策與政治分析，看台灣的全民健保
採訪／黃游軒、王允翬（陽明醫學系 108s 級）

傅立葉老師為國立陽明大學衛生福利研究所的教授，身為社會政策與福利國家方面的專家，亦參與了全民健保與長照保險等政策的規劃工作。在此次非常難得的訪談機會，老師也不吝與我們分享許多十分精彩的見解；希望透過福利政策的意涵來觀照全民健保，能夠讓我們對於健保的認識，具備與社會民眾更加廣泛、且必不可缺的接觸面。

編輯部────當初一代健保推行的背景為何呢？

傅老師────民國七十五年，時行政院院長俞國華於立法院宣示推行全民健保，之後並由楊志良、江東亮、吳凱勳等人組成全民健保小組。

雖然當時在公保、勞保、農保等體系之下，已有近六成的民眾有醫療給付的涵蓋，然而許多老人、孩童與婦女並沒有，但這些人的醫療需求卻是最大的。不過未受涵蓋的民眾，仍可以設法得到健保的給付：例如農民在農閒時至工廠打零工，此時便會受勞保保障；或是單純為了醫療給付，而加入所謂的「職業工會」來投保勞保。因此，當時全台便出現了許許多多的「職業工會」，有的甚至發展成為家族企業。

而全民健保的出現，便整合了當時紛雜的公保、勞保、農保的醫療給付，統整保費徵收與特約醫療院所，也因而能夠省下巨額的行政成本。

然而，全民健保推行的背後自然有政治考量：當時〈黨外聯合競選政見〉的壓力可能是其中之一，不過黨外人士未必是引起注目的主因，而是健保一定能夠迎合民眾的需求、受到政治上的支持；此外，民國七十七年發生五二○農民運動，福利政策的實施亦可作為緩和抗爭的手段。就在這樣的浪潮之下，時總統李登輝便順勢推動全民健保。

事實上，全民健保的實施提前了五年（這也和政治因素很有關係，因為當年李登輝為第一任直選總統），原本是要花十年建立醫療網的，可能因此建構不足，必須引入私人醫療院所來補足服務缺口，埋下台灣今日財團佔據醫療體系的開端；但其實也很難說，因為這也讓民眾可以提早五年享受健保。

因此一代健保的推動，阻礙並不多：不僅符合民意思潮，也多只是整合原本分散在各類保險中的醫療給付，私人醫療保險當時也不發達，所以沒有既得利益者的問題。

編輯部────那麼二代健保推行的背景呢？是因為一代健保快要破產了嗎？

傅老師────其實就台大學者林國明的分析，一代健保也是為了應付當時快要破產的公保與勞保，因此以新開辦的健保來解決財務危機。

而後來成立了「全民健保體檢小組」，對於二代健保的政策提供建議，不同於一代健保制定時以核心的幾位學者為主，這次納入了更多學者（共計一百多位）參與，並分為財務、品質、組織體制、公平性等四個領域來進行討論¹。

在保費的議題上，一代健保的問題在於將民眾拆分為六類徵收，職業不同保費負擔比例不同，政府補助比例不同，且沒有工作的人口附加在有工作的人口身上投保，也容易有不公的現象。

舉例而言：假設有兩個同樣的四口家庭，各有夫妻與兩位子女；第一家丈夫賺 8 萬，妻子賺 7 萬，如果今天他們想要省保費，兩個小孩的保費想必會跟著妻子以 7 萬為基礎去計算；至於第二家則是丈夫賺 10 萬，妻子無業，但這時妻子加上兩個小孩總共三人，全部都必須以 10 萬為基礎來計算。第一家總收入明明比較多（15 萬大於 10 萬），但他們全家所繳的保費卻比第二家要少，這就是以眷屬計算的不合理之處。

因此二代健保想要恢復當初以「家戶總所得」徵收的理想，卻引起政治反彈。其中一些利益團體反彈聲浪很強，即是當初一代健保所成立的職業工會；其下由非固定勞工、自營勞工等組成，原本透過民眾給職業工會、職業工會再給政府的方式來繳納保費，可以建立起基金而賺取利息；但二代健保以家戶總所得徵收，則類似課稅，是繞過職業工會、直接向民眾收取，這樣便損害了它們的利益。

不過對於企業而言，可能會歡迎以家戶總所得的方式，因為能夠省下為雇員繳交保費、以及員工轉換職場時納保／退保的行政成本。但對於財政部而言，則可能會認為計算家戶總所得的工作，將增加其業務上的負擔。

除此之外，當時在媒體社論上引發極大爭議的是「虛擬家戶總所得」：民眾認為「就沒所得，還要『虛擬』說有所得」這點並不合理，因而造成批評。但其實保費並不像稅：如果收入低於一個門檻，便可以免稅，但保費會需要繳交基本保費，「虛擬家戶總所得」就是為了算這個基本保費，所「預設」的一個總所得。所以當初就直接講基本保費就好了，何必多弄出一個名詞引發民眾誤會！而且政府也有特別針對中低收入戶的配套措施，由政府為其承擔保費。

到了後來，大家說二代健保失敗了，戲稱為「1.5 代健保」，補充保費的徵收也有諸多問題和漏洞，好像又是在懲罰受薪階級，也引發不滿。再加上台灣的所得結構也在改變中，近年來的國民所得，薪資所得只佔有 60%，非薪資所得已經達到 40%，尤其是收入越高（越有錢）的族群，其非薪資所得的比例也越高，更有些人難以課到所得稅。這也是台灣稅基侵蝕的問題之一，因為計算所得稅已經很有問題，保費如果以類似稅的方式計算，也並不公平。

但事實上，如果費基擴大了，費率自然就可以降低。這些有關保費的問題，最近也因為長照保險的議題，而又被大家重新拿出來討論了。

編輯部────我們有可能在台灣特定一區，做制度改革的實驗嗎？

傅老師────很困難，因為台灣的健保是全國性的單一制度，而非地區性；且台灣的就業型態，是戶籍、住址、工作地三者可能各不相同（看看過年的返鄉潮），要由戶籍、住址還是工作地來決定「地區範圍」也很有爭議，所以很難在特定一區劃「小圈圈」來作試驗。

編輯部────就健保整體的虧損而言，老師的看法為何？

傅老師────其實二代健保實施後，目前虧損已經緩解了。如果將健保當作是政府的政策支出，政府有這樣的開銷其實很自然；而健保之所以這麼容易受大家矚目，好像「要破產了」，是因為健保的財務是被獨立劃分出來的，所以特別容易受到社會的關注。

至於健保的入不敷出，其實是政治人物和民眾的互動結果，可說是民主國家之「必然」。

編輯部────這其實延伸到一個問題，之前葉金川和楊志良在爭論健保到底是福利還是保險，但最後我們會說這其實是假議題？

另外，立委沈富雄曾提出「保大不保小」²，但其實健保在今天已經不再是針對急重症而已，而常被寄予預防醫學、健康照護的期待，好像是保險之名，卻有福利之實？

傅老師────事實上，這是全民健保名稱的問題：叫「稅」會被誤解，但叫「保費」也會被誤解。

廣義而言，社會保險的保費可以看成「稅」，就如同指定用途稅，在美國便是直接徵收社會安全稅（Social Security tax）。但保費和稅還是有不同點：保費是定率，而且有徵收的上限與下限（基本保費），稅的話則是常會隨所得增加，低於門檻也可以免稅。此外，社會保險和商業保險的原理非常不同，乃是風險和費用脫鉤，所以稱其為「保險」亦不盡然準確，而可能造成誤解。

因此，這是個假議題：全民健保既是福利，也是保險。在歐洲國家的觀念中，社會保險本就是福利政策很重要的一環，也是因為有了社會保險，始進入了福利國家；意即藉著社會保險，政府的福利政策方開始擴及普遍大眾，尤其是全民性的年金保險更能夠看出這一點。

編輯部────健保對於醫療體系，有何影響？

傅老師────關於健保過度介入醫師的專業自主，已有許多的討論，不過要問的是：如果沒有全民健保，醫師就真的「自主」了嗎？

就如美國紀錄片 Sicko ³所顯示的，在商業保險的框架之下，給付的經濟誘因也往往會干預醫師的決定；如果以市場的觀點來考量醫療，專業可能將受到影響。這根本的原因，就在於資源有限，如果病患無力負擔，雖然醫師出於專業評估應該要給予治療，但從經濟面而言卻恐怕不會，儘管可能會免費救助，但也是基於個人慈善。因此，醫師的專業自主只有在一個情況下才可以真正實現，就是公共化，不受利潤或成本等因素影響，那時醫師才可能盡情地依照專業評估行事。

至於「血汗醫院」與健保制度的關係，其實血汗醫院主要還是因為醫療院所私有化的緣故，大部分聽聞的血汗醫院多屬私立財團，當這些私立醫院為了自己的營利，而去壓榨醫護人員，此時健保可能就成了代罪羔羊。

編輯部────那麼台灣的醫療，還有可能實現公共化嗎？

傅老師────目前來看，台灣應是很難推行公醫制度了：國家負擔將會非常沉重，而且如此一來醫生相當於公務人員，可能會有官僚化的問題；此外私立財團已經深化，至於是否和當初提早五年實施有關，如前所述，其實很難說，因為這也讓台灣的民眾早點享受了健保的保障。

編輯部────與此有關，先前台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥曾表示，台灣的公立與私立醫院三比七的服務量，是「黃金比例」⁴？

傅老師────其所指的，即是藉由競爭機制來刺激醫療品質的提升。競爭機制確實有存在的需要，在市場上可能是放在價格競爭（削價競爭）上，但恐怕會導致低價而品質劣化的問題；因此即使是市場，也未必只有價格競爭，常透過協定公訂價或分區壟斷的方式，來迴避惡性競爭。至於台灣目前的現況，也不是純然為價格競爭；例如醫學中心之間的競爭，即比較偏向「口碑」的品質競爭，將競爭機制放在品質上可能也是比較好的方向。

編輯部────論人計酬，是理想的制度嗎？

傅老師────論人計酬，會不會讓醫療更加商品化呢？當對於老人的給付相對增加，醫院便會多收老人的病患；但當對於老人的給付低於預期的收益，因為老人的成本與風險較高，就不想收老人，數量就大減。事實上，這還是起因於背後的「營利心理」，不管規則怎麼變，他還是能夠去跟你「玩」這些規則。

編輯部────如果就民眾面著手，例如提高部分負擔呢？

傅老師────部分負擔是抑制消費者浪費、增加資源耗用意識的制度設計，但也有文獻以批判的角度指出不同的觀點：消費者沒有主導權，而是醫療的提供者才有，例如開藥和手術等治療行為，常常都不是消費者能夠決定的，因此抑制消費者可能不是重點。

此外，也有實證研究指出，利用消費者的心理來抑制花費可能只有短期有效而已，當長期習慣之後，又將回復到原本的消費模式（pattern），但這也需要台灣的實證研究來做進一步的釐清。

編輯部────台灣健保制度和各國比較呢？

傅老師────與國外比較起來，算是相當不錯的，也有許多北歐的學者來學校的衛福所考察台灣的健保制度。

但我們花了太多的心力在成本控制上：該花用的資源就應該花用，當然我們必須抑制浪費，但不是不斷「壓縮」成本。和他國比起來，其實台灣在醫療上的花費也已經很低了；可以再思考的應是提高台灣醫療的品質，以及是否還有哪些醫療需求還沒有被滿足。

而在財務上，台灣的健保保費如今也還沒有達到完全的公平，這也是應該關注的。有些成本其實是可以透過保費轉嫁的，例如看護很貴，一對一的照護也未必有效率，對看護而言二十四小時都要工作也是壓力過大；若是以保費涵蓋民眾這方面的花費，由政府出資給服務的提供者，將會更有效率，同時更讓原本沒有能力負擔的人也可以享受到服務。

編輯部────未來該如何才能讓健保更好？

傅老師────首先是盡量減少不必要的浪費，而從政治的角度來看，也應是以漸進主義的方式來推動改變。然而到了今日，健保的費基也還沒有完全公平；家戶總所得的理想，也可能讓財政部覺得增加業務負擔。因此政策的推行，也必須與政府的跨部門合作，才能夠實行。

事實上，就英國的家醫制度，背後也是有其歷史淵源，他們也很習慣一個地區由一個醫生負責、和家庭建立關係的方式。台灣的話沒有這方面的習慣，大家則是很習慣目前擁有的就醫自由，因此家醫制度在政策的推行上，並不是不可能，但可能會比較困難。

制度不是單只有「法定」的規範而已，「文化」也很重要，這點便和社會民眾的觀念息息相關了。

Footnotes

國家衛生研究院〈全民健保健檢小組報告〉。↩
「保大不保小」強調全民健保應回歸「保險」的本質，僅給付大病而不涵蓋小病，以期解決醫療資源浪費與財務窘境。請參見前篇〈台灣全民健康保險現行制度〉一文之介紹。↩
Sicko 為 2007 年由 Michael Moore 執導之美國紀錄片，內容主要抨擊美國高度營利化的醫療體系與健康保險，並企圖對比加拿大、英國、法國與古巴的健康照護制度，說明美國政府未能保障其國民的就醫權益；有興趣者，可於線上觀賞此片。↩
台灣每年總體的醫療支出只佔 GDP 6.1%，這還包括所有公共衛生預算，全世界沒有一個國家能以這麼少的錢，做到這麼好的醫療照顧……吳明彥說，正確且優良的醫療政策，造就了今天台灣的醫療成就。首先，台灣政府在 24 年前的醫療法，鼓勵財團法人設立私立醫院，台灣的企業家紛紛拿錢出來蓋醫院，30 年後在台灣的醫療服務網絡形成 70：30 的黃金比例。所謂 70：30 的黃金比例，就是台灣醫療 70% 的服務量由私人醫院提供，這些醫院為了生存下來，必須要有競爭力，最後能存活下來的，不論醫術、管理或服務，都是最強的。當私立醫院強壯起來，政府只要去關注那 30% 公立醫院，照顧經濟弱勢病患；當公立醫院一直進步，政府補助的錢就越來越少，在財政上也就更有能力去照顧到全民的健康，最後衍生出保羅克魯曼所稱衜的「全世界最好的制度」的全民健保。經濟日報〈台灣醫療很爭氣具世界競爭力〉，2010 年 1 月 5 日。↩