醫師的角度──專訪鄭浩民醫師──陽明醫聲

走向品質提升與醫病雙贏，醫界需要團結
採訪／黃睿慈、陳旻、吳尉綱、王允翬（陽明醫學系 108s 級）

鄭浩民醫師為臺北榮總心臟內科的主治醫師，也是畢業於陽明醫學系的學長。而本次系刊中所欲探討的重要議題──健保制度，實對於政府、民眾、以及醫療供給者皆有非常大的影響，而在未來進入職場，更與我們切身相關；我們也認為，在步入之前的學生時期，正是理解健保制度的最好時機，才能夠發揮己力，參與討論、做出改善。

因此在此次的訪談中，我們即請到鄭浩民醫師由醫療現場的實務經驗出發，對於當前健保制度與臺灣醫療體系的重重困境，為我們做出第一手而深刻的看法與剖析。

編輯部────健保對於醫療體系，有什麼樣的影響？

鄭醫師────健保的給付，有蠻多不合理的地方，舉例而言，心臟外科醫師開一台手術花了一個早上，其給付可能還比不上我們做兩台心導管¹；心導管耗的時間相對較少，又比開心手術容易，雖然對心臟外科而言，要花費很多心力學習手術，也需要很多精神與體力為病人開刀，但是最後得到的給付卻比心臟內科低了許多。

其實這些「定價」，是根據當初公保、勞保的一些給付標準而設的，沒有經過與時俱進的調整，所以造成不同科別的給付不平衡；於是很多人不願意走給付差的科，也出現很多「鹹魚翻身」但後來沒落的例子。例如復健科一開始的給付很好，在那時候的畢業生選科排名第一、二名，可是後來健保發現這樣的給付太好了，就把它「宏觀調整」，給付降低後選科意願馬上就跟著掉下來了。

這就是問題，但沒有經過系統性的檢討；心臟外科醫師也沒有辦法檢討，因為他們每個人都「累得要死」，難以聚集在一起討論要怎麼提出訴求，成為被宰的羔羊。去年我去長庚演講，和長庚的院長吃飯時，他說他們斷頭數億元，「斷頭」就是賺的點值超過總額的門檻，超過很多很多，但全部都不會被給付，最後也只能夠接受。

健保能夠得到高滿意度，其實很多是建立在大部分醫生願意犧牲奉獻，對於不滿足的現況能夠「忍耐」，才能換來現在的成就。如果所有醫生都團結起來，拒絕過勞的情況、拒絕點數打折，掌握與政府談判的籌碼，也許政府會願意作出一些退讓。所以健保不完美，不過它滿意度高；醫療人員在整個社會是「小眾」，當政策在制定的時候，醫療從業人員可能就是被忽略的對象。

編輯部────從實務經驗來看，目前 DRG 在醫院的實施狀況如何？

鄭醫師────DRG 是採「中平原則」，也就是以持平、中間值的方式來計算給付標準，要求醫院和醫師控制成本。

然而實際上，如此對於榮總等醫學中心而言，卻可能並不適當：因為醫學中心常需要處理急重症的病患，以榮總為例，病患的平均年齡可能大於 80 歲，再加上一些難治的病患，小醫院可能沒有能力處理，而且認為在 DRG 的包裹給付下會賠錢，於是這些病患全部往醫學中心集中，使後者在 DRG 制度下的虧損風險增加。所以如何確實依照病患的嚴重度給付，是 DRG 能不能夠成功的關鍵。

其實 DRG 只是一種「成本會計」的策略，一定會要求 cost down，但是 cost down 不代表增進品質；所以如果你希望能夠降低成本、又讓病人狀況改善，就必須做出一些努力，例如降低疾病的 morbidity 等等。而臺灣的 DRG 也有一些配套措施，像是有些情況嚴重的病例可以跳出 DRG，改採核實申報，所以我們的住院醫師一定會要求正確 coding，比較嚴重的一定要放前面，嚴重度高的才能夠獲得應有的給付。至於目前 DRG 的實施狀況，至少在心臟內科，目前尚未全面實施。

DRG 應該視為從論量計酬（fee for service，FFS）到論質計酬（pay for performance，P4P）的過渡，而且國外有推行 DRG 者，就不會有總額制度的上限（cap）；臺灣已經有總額預算非常嚴厲的控制了，兩者並行不甚合理，其實就是健保在「砍」成本，但是我們醫界願意承受啊。

編輯部────真正比較理想的給付方式呢？

鄭醫師────DRG 是成本節制很好的方法，立意良善，但做法有疑。真正烏托邦、理想的境界，應該是 pay for quality，這個概念其實在美國已經討論很久了，ObamaCare 也一直在推行所謂的 value-based reimbursement，也就是由照護品質來決定給付，這才是追求真正的「quality」，而不是「cost」。

至於品質的評估方式就需要注意：要怎麼評估你的照護品質？我們現在是實證醫學的時代，也就是 guideline-based therapy；如心臟衰竭的病人，醫生一定要做的處置就是給予 beta-blocker 等，如果你有確實依照 guideline 的治療策略（treatment strategy），若之後病患不幸出現死亡，你的照護品質仍應該是 good quality。另外還有一些適當性的指標（strong recommendation），什麼情況下應該進行怎樣的檢查、什麼時候不應該，所以有許多不同的方式，能夠客觀地檢驗你的照護表現。如果每項都符合，當然可以獲得較高的給付，如果一項都不符合，就會被降低評比。

不過目前 DRG 能不能真正保證品質，這點就不太能確定。如果在給付標準中，沒有評估品質的指標，那麼以「提升品質」為導向的狀況就不會發生；即使現在臺灣的 DRG 已經有一些配套設計，例如防止病患再度入院（readmission），若是治療不完整，讓病患出院又再入院，就將兩筆合併在一起，醫院可能將因此賠錢，所以會盡量減少這樣的情形，或許相對算是一種評估方式。但是，這樣有點是「變相懲罰」：所有的 readmission 都是 poor quality嗎？再問一個問題：mortality 就是 poor quality 嗎？人最終都要面對死亡，如果將全部的 mortality 都當作 failure，好像不太合理。

編輯部────現在於健保制度底下，其實醫院如果沒有管理能力，似乎就無法生存了，在前線工作會有所感受嗎？

鄭醫師────當然會有感受；在體系現狀中，醫療院所必須自負盈虧，即如榮總雖然身為公家機關，也是有如此的壓力存在，所以當 DRG 的給付標準被限制在一定的程度時，醫療院所就必須要做一些操作（manipulation）以因應。

譬如像我們做心導管，病人基本上都是限制住院兩到三天；今天如果你的病人超過了，醫院的相關部門就會自動通知你，例如在電子醫囑系統打上訊息，告訴你說「可能要賠錢了」，這時醫師就要趕緊想辦法，努力讓病人順利出院。

事實上，所有醫院都要有管理的能力，每一家醫院都一定要有醫管（醫務管理）；對他們來講，這就是營運的「根」，所以一定會有專門的醫管師或相關人員，而且人數可能很多，甚至設立措施嚴厲的醫療管理中心。在這樣的情況下，很多醫院已經變成不得不進行管理，其實是很實際的問題，醫生不一定是「該怎麼做，就可以怎麼做」。

尤其是某些私立醫院的醫管措施非常強，其醫務管理人員是在院長層級之下的，醫生都會被他們「管」，比如說你這個月看診量比較少，或是在 DRG 下的檢查做得比較多，可能就會接到通知，讓你朝向他們希望的方向修正；至於在榮總則相對「合理」，通常確有需要時仍會讓醫生花用資源，較沒有像私立醫院那般徹底。此外，某些醫院為了節省藥價，醫師在輸入電腦時，國產藥都放在前三順位，為了就是讓醫生優先選用國產藥以節制成本。

編輯部────前衛生署長楊志良曾在〈全民健保的迷思〉一文中，認為若將藥品包進 DRG 的包裹中，可促使醫療院所「以最有效且經濟的方式來治療病患」，並自然而然消除藥價黑洞²？

鄭醫師────將藥物包進 DRG 的想法，是太過理想化了！DRG 本就是成本控制的策略，給付有一個上限存在，如果你是醫院的經營者，你會怎麼選擇？如果品質沒有差太多，醫院一樣還是會選擇比較低價的藥品才能夠節制成本，還是有比價，藥商還是會被砍價。如果可以降低成本，為什麼不降低？本來沒有這樣的考慮，可能還不會這樣做，以前論量計酬時還可以讓原廠藥競爭，現在是連選擇的機會都沒有。

而且根本沒有所謂的「藥價黑洞」這回事，那是不明就裡的人，所設計出來的汙名化的名詞；如果今天在外面經營批發商，以進價 50 元進了一百箱牛奶，而選擇賣 51 元還是 70 元，必須看客戶能夠且願意付的錢，其間就會出現一個差額（gap），因為他們是需要賺錢生存的。回到醫療體系中，現在這個差額就被稱作藥價黑洞，但醫院需要生存，需要讓員工、主治醫師、住院醫師有薪水；這是我們的醫院盈餘的來源之一，為什麼要稱這個差額是「黑洞」？

醫院當然不是完全的營利事業，可是我們仍必須有成本會計的觀念：我們要自負盈虧，薪水從哪裡來、怎麼付，醫院是有生存壓力的，況且你的點值還可能會被打折！所以不應該以「藥價黑洞」來直接汙名化醫院，進藥是一項成本，這個差額本就是合理的利潤。

編輯部────有關去年剛結束的論人計酬試辦計畫，如果在基層採用論人計酬，是否為「理想」的制度？

鄭醫師────有稍微瞭解一下，先前的論人計酬試辦計畫，本身規模並不是很大，臺北榮總也沒有參加；我看到的結果是，其中有幾間醫院支出確實有減少，但是整體的品質似乎沒有顯著改善。其評估品質的方式，是用三個月檢驗一次糖化血色素等指標，結果發現臺大系統似乎表現不錯，但是其實很多其他醫院好像並不明顯。這部分能否在臺灣成功，仍必須檢視規模更大一點的試辦計畫。

而論人計酬若要成功，就要看病人能不能配合；因為論人計酬的精神，是在固定一個照護體系底下接受完整的照護，但在臺灣醫院可近性這麼高的情況下，病患的「忠誠度」是否能夠一直維持在同一體系當中，即是疑慮之一。比如說，假設某位病人有肝腫瘤而想要換肝，那他可能就不會照辦了；因為對於某一些疾病或治療，若某個體系能力特別強，那病人會希望從原本的體系跳出來。所以若論人計酬的制度是在基層診所實施，而以「小病」為主，情況比較單純，此時固定在同一個體系底下會比較合理。

其實論人計酬試辦計畫，臺北榮總沒有加入非常可惜。例如在區域整合這一塊，像中國醫藥大學已經開始在做了，他們與很多診所結盟，其實是很好的方向：如此能夠形成「一條鞭」，而且當體系團結時，可以做一些照護品質的研究；例如某一種疾病的盛行率、危險因子的分布狀況、治療的成效皆很清楚時，在這個體系裡面便很容易能夠觀察治療的成果，所以區域整合應是不錯的設計。

此外，臺灣還有一個很大的問題，即分級轉診並不完善：以高血壓為例，儘管高血壓仍然很複雜，但簡單的高血壓的確可以在診所中處理；但其實在我們心臟科，就有很多高血壓的病人，他們可能會不願意到一般診所就醫。所以如果要實現論人計酬的理想，首先必須健全轉診制度，於區域整合中讓民眾先去看基層醫師；一般科醫師的能力也要夠強，必須能夠提供一定程度的照護。

編輯部────所以在制度的背後，仍需要分級轉診的支持？

鄭醫師────事實上，分級轉診在公醫體系的國家是強制執行的；例如我那時候至澳洲進修兩年，其類似英國的 NHS，如果沒有拿到轉診單（referral sheet），病患無法直接至醫院就診，也沒有門診，所以必須要有轉診單才能見到專科醫師。

但是臺灣一直沒有成功，因為就醫可近性太高。例如高血壓的病人覺得看心臟科比較放心，所以就會直接跑來醫院；除非我們「強硬」的限制，直接禁止病人越級，才比較能夠杜絕，但是病人當已經來門診找你了，也很難不替病人看診。

臺灣的病人已經習慣如此「就醫自由」的型態了，但其實有很多地方都需要調整，如今卻非常困難；例如我今天早上的門診，大概看了一百個，這就是不合理的門診量，因為有很多的病人沒辦法好好地一一去問、去想、去判斷，沒辦法給予完善的衛教。在美國或是一般的西方國家，一個門診的合理量大約是二十個，所以當聽到我們一天門診量這麼多，他們都難以置信。

臺灣目前的分級轉診制度，也有以提高部分負擔的方式，希望能防止病患不經轉診而直赴醫院；可是那兩、三百塊錢，經濟狀況比較不好的人會在乎，但有錢的人可能就不太在乎，部分負擔的級距仍不夠大；像是看門診加上掛號費大約要五百元，可是還是有許多人不以為意。若是採用部分負擔等進行節制的經濟誘因，則必須要「夠大」才會有效果；所以或許仍要訴諸「強制」規定，才比較有機會改善。

但這也牽涉到論量計酬，因為如果你有很大的門診量，你的所得就會不錯，所以有些醫生也「很高興」；例如可能從早上八點開始看，看到晚上九點，看了兩百多個病人，然後一個禮拜又有三節門診，這樣到底好不好？即使病人也願意等，但是這對醫生來講好不好？雖然所得還算不錯，但其實就是在「burn out」、在燃燒。所以我覺得他們每次看門診，都是在燃燒自己，最後健康都會出問題；這些都是不合理的事情，但是在臺灣卻容許其一再發生。

羅東博愛醫院陳文鍾院長的一句話，很發人深省：如果今天全臺灣的醫生聯合起來，公告我們門診一天只看五十個病人，所得可能並不會降低，但是可以讓醫師過勞的機會減少。對於病人而言，可能是可近性的減低，但是醫療品質卻可以提升，因為對醫生而言能夠更仔細看病人，而在更充裕的時間內提升品質。如此將是雙贏的局面，可是我們一直沒有往這個方向去經營，現在如果只有你一個人這樣做，最後就變成你自己「犧牲」。

編輯部────那麼如果是重症的病患，是否就應該要來醫院門診就診？

鄭醫師────當然，如果是重症病患，應該要先到急診、或是經過轉診再來到醫院，因為在大醫院才有充足的設備，可是這不代表所有病患的第一站都要在大醫院。急診在全世界都沒有設限，但是在檢傷（triage）的時候，如果只是小感冒還來急診，就可能讓你等個六小時。

像臺大急診室最近就抗議病人太多了，一方面是因為金字招牌，另一方面也是因為就醫可近性，如果沒有節制，所有病人為求方便，都會湧向急診室；但是如果強制輕症不能來急診，還是會有問題，萬一最後發生事故，病人可能會「提告」，所以情況很複雜。

因此我們需要一個很清楚的檢傷與轉診制度，比如說輕病到急診，可能要付一般門診的雙倍費用；現在已經有增加費用了，但是仍然不夠，可能要再提高才有嚇阻效果。

編輯部────老師也在榮總的教學部，那麼健保制度現況對於醫學生的影響，您有哪些觀察？

鄭醫師────因為你們還沒有接觸健保給付，所以還算是相對單純（naïve），比較有良知、良心。

我覺得最大的影響是在你們的老師，也就是所謂的潛在課程（hidden curriculum），在潛移默化中，老師這樣做，你們就跟著學，這就是我比較擔心的。其實很多人在做的事情，下面的醫生都看在眼裡，就會慢慢跟著吸收、學習。

我們最近做了一個研究，發現即使是剛進醫院的五年級醫學生（clerk），在短時間內其專業素養也會受到環境的影響，他們自己同儕間的「相互」評比，都有顯著的降低。這是很殘酷的事實：你會教出什麼樣的下一代，取決於你自己是什麼樣的人，所以需要更多有理想的老師，否則將「種瓜得瓜、種豆得豆」。

編輯部────最近因為血汗醫院和醫療人員過勞的議題，衛福部提議開放醫學生的名額？

鄭醫師────其實這不只是政府的主張而已，許多民眾都是這樣想的；如果看一些醫療論壇，民眾的發言很多都認為，反正醫生薪水這麼高，增加幾倍人力，有什麼不好？

但是，例如大陸的醫學院分Ａ、Ｂ、Ｃ三級，Ａ級與我們相差不多，不過像Ｂ級一年就可以訓練一千個醫學生，這麼多醫學生要怎麼辦？說得誇張一點，可能你在路上坐計程車，司機告訴你他也是醫學系畢業的。

當醫學生過量、浮濫，好不容易拿到執照又有什麼用？甚至有些人原本就通不過，只好變成「萬年住院醫師」，其實像榮總的R1薪水有十萬左右，所以有些人如此也甘願；現在已經有這樣的情況，開放後說不定會更多。但是如此恐怕會有諸多後遺症，甚至導致醫療品質的降低，所以目前並不適合這麼做。

當時醫勞盟推動住院醫師工時限制，在立法院施壓，所以之後成為醫院評鑑的必要項目，沒有任何一家醫院敢冒被降等的風險，於是現在住院醫師的工時一定會受到保障。最後就出現了很多因應方法，例如有些醫院可能就有「兩套」班表，用欺騙的方式解決評鑑；或是請專科護理師（nurse practitioner，NP）當作替代人力來填補住院醫師的缺口，外科更是十年前早就有助理員（physician assistant，PA）了。

甚至有些醫院找不到住院醫師可以值班，所以他們轉而找 NP；但 NP 有《勞基法》的限制，所以也不能值班。那麼最後是誰來值班？就是主治醫師自己值班。你們現在是醫學生，仍在學習的階段，有很多保護是正常而且應該的；可是從另一方面來看，如果從 clerk、intern、R1 到 R5 全部都在工時的保障之下，可以很愉快地學習，但最後還是會成為主治醫師（假如你不願當萬年住院醫師的話）。到主治醫師這個階段的時候，就沒有這些工時保障了，變成住院醫師的時候不用值班，但主治醫師「一輩子」都要值班，你會怎麼選擇？住院醫師是一時的，但主治醫生是一輩子的。

我非常支持醫勞盟，可是如此是「頭痛醫頭、腳痛醫腳」；這其實是整個醫界發生的大問題，卻只針對了一部份去解決，沒有思考清楚，只著墨在限制工時的地方。如此一來，內外婦兒會有人要走嗎？我覺得很懷疑，因為如果運氣好下面還有人，但如果下面沒有人，就變成要自己一輩子值班。

而如果《勞基法》通過，一旦連主治醫師也有工時限制時，若你是醫院的經營者，你會怎麼做？簡單推論一下，假設工時減半，為了符合工時限制，NP 可以看門診嗎？可能不行。所以勢必要找另一位主治醫師，人力增加一倍，薪水可能就隨之減半了。這些背後問題的癥結點，在於服務量還是那麼多，沒有節制，當工時受限時就變成需要兩倍的人力。

編輯部────如果醫界希望團結起來解決這樣的問題，卻似乎有病人權益受損的隱憂，應該如何消除這方面的疑慮？

鄭醫師────所以如果醫界要團結起來，必須要有一些「key person」，譬如財務會計、政策設計方面的長才，以做出系統性的策略。舉例而言，那時機車配戴安全帽要強制立法，推動過程便花了非常非常多的力氣遊說，告訴立法委員：「這樣對整個醫療體系的健全發展，是正確的方向！應該要這樣子做！」

所以若要推動立意良善的政策，其實需要許多關鍵人物、找到很多的 key person，才可能在國會完成一項政策議題。例如牙醫界在這方面相當成功，就是因為有遊說的人才，是我們可以向他們學習的地方。

而除了這些 key person，進行醫療財務和政策推動，還必須有醫界整體「感覺」的營造：如果今天有人跳出來說，大家團結在一起，所得卻減到原來的一半呢？其實很多人會選擇維持現狀，就像要求星期六不看門診，很多醫師都無法接受，害怕權益會受損。

因此我們需要取捨（trade-off），甚至必須對各種情況透過沙盤推演（simulation）來預測結果的走向，我們才能決定要怎麼做，因為實在太複雜了。就像剛才簡單的推論，通過勞基法，醫生薪水減半，是不是真會如此？或是有其他的方法能夠避免？但是如果沒有任何的配套措施，就直接通過《勞基法》，就可能會發生剛才講的問題。

編輯部────如果比較各國不同的制度，哪些國家值得臺灣借鑑？

鄭醫師────事實上，臺灣都是別的國家來參考。若是以保險的涵蓋率（insurance coverage）而言，臺灣已經是 No.1 了，例如美國現在推動 ObamaCare，目的就是要效法臺灣，讓保險涵蓋率能夠增廣。

至於新加坡有個人醫療儲蓄帳戶，但是其醫療體系也較「商業導向」；至於日本在給付方面，可說是相當慷慨（generous），因為他們投入了很多資源，其醫療支出佔其 GDP 的比例很高，反觀臺灣，與世界各國比起來是非常低的。

英國可能得以參考：其公醫體制到了今日，也開始朝 value-based 的方向發展，但是 NHS 的可近性（accessibility）仍與我們有落差，排隊等待的時間很久，可能胃潰瘍都變成「胃結疤」了。

例如我在澳洲進修時，有位朋友的老師因為冠心病要做繞道手術；但他是大學教授，本身並不是很富有，結果被排到半年以後才能動手術，雖然不至於得不到照護，但 Medicare 就是視疾病的嚴重性而定，如同急診室一般，如果不到非常緊急者就必須等待。不過如果「有錢」的話，可以直接走私人保險（private insurance），在澳洲的有錢人大多如此，可能明、後天就能直接做到手術。

這個例子說明了，其實各種制度沒有絕對的好或壞，因為醫療的支出始終是有限的，即使將醫療支出佔 GDP 的比率不斷地往上提，仍然是有限；所以如何在就醫可近性、醫療支出等等之間取得平衡，其實是很大的難題。臺灣的健保已經是很好的模範，但仍有很多問題，還並不完美，因此需要不斷地改進，參考各國不同制度的優缺點，學習並整合。

編輯部────最後請教老師，未來如何能夠改善健保的制度？

鄭醫師────這是一個大問題。我覺得臨床醫師必須團結起來，我們在解決和檢視一項議題的時候，需要所有 key person、stakeholder 與專業人士的參與，包括醫療財務管理、法律方面的人士，當然還要有臨床醫師。

我們必須坦白說，除了捍衛病人權益以外，仍要捍衛醫界的權益；我們都會捍衛病人的權益，這是希波克拉底的誓詞，所以大家都會記得要對病人好，但醫生常忘了「對自己好」。當然病人的權益必須維護，但是醫界的健全發展不能建立在無止盡的犧牲底下；例如點值打折這件事，卻沒有任何醫院團結起來發聲，所以健保署就是利用這樣的「緊箍咒」綁住醫界。

其實要所有的醫生團結起來，還不一定會成功。如果今天有這樣的團體出現，外界一定馬上會貼標籤（label），指稱你們要犧牲病患就醫權益、要爭取自己的福利；我只能說，醫師工會，為什麼不？儘管現在我們有醫師公會，但是政黨的干涉太多，變成政黨的傳聲筒。

臨床醫生的難題在於，我們知道問題的癥結，但無力推動；因為我們平常都太忙，要做臨床、教學、研究，身兼太多職務，其實每個人都像是陀螺，轉啊轉啊轉，沒辦法參加討論、共同爭取。所以需要常態性的一群人聚集起來，討論策略，並有法律與財政方面的專才人士從旁協助，訂立符合醫師工作環境與狀況的法規；醫界需要團結，希望年輕人要有理想，就像柯文哲一般，能在將來慢慢發揮這股「白色的力量」。

Footnotes

目前冠狀動脈繞道術給付點數 52699 點；一條經皮冠狀動脈擴張術則為 44000 點。↩
依照目前的支付制度，不可能消除藥價差，因為只要有各種藥品的支付價格，醫療院所就會去議價，支付藥商低於健保訂價的金額。從另一個角度觀之，這也是單項藥品價格不斷下降的原因。藥價調査是當健保局發現某項藥品價差過大時，就調降支付價格，以減少藥價差，但此方法確有不少副作用，因為每當藥價調低，大多數的醫療院所就開始換藥，減少開立藥價差較小的，改開藥價差較大的同性質或作用的藥，這對醫療品質與醫病關係不利，且藥價不斷下降（臺灣藥價約為美國的 30 – 40%），使得國際藥商不斷撤出臺灣或失去對臺灣市場的興趣，這同時也不利於臺灣本土製藥業的發展。一個合宜的方法是將藥品內含於支付中，例如論病計酬，也就是診斷關聯群（diagnosis-related group，DRG）支付制度，一個病治療完成，以一個價格支付；或者論人計酬，則醫療院所就會以最後的經濟效益為考量，通常不一定最便宜的藥，也就是以最有效且經濟的方式來治療病患，而藥品就如棉紗、縫針等，內含於較大的支付單位中（是論病或論人），藥價黑洞自然就消失了。楊志良〈全民健保的迷思〉。↩

第二十一期系列專題：健保健保二十年