健保的存在價值與可能的改革走向
文／黃游軒（陽明醫學系 108s 級）

健保現存議題討論

在先前的文章，我們已經知概略知道目前健保推行的歷史沿革以及狀況，接下來我們將要探討有關於健保現存的一些問題與討論，討論健保在處理財政問題時，當局在理想與現實的權宜之際，所造成的一些隱憂。

所謂歷史不是一天所造成的，所以本文將會從健保創立之初的建構開始說明，接著是論量計酬的架構下所造成的醫療人員負擔，再來是 DRG 的制度介紹，最後則討論所謂的「藥價黑洞」。

健保創立之初

歷史沿革我們先前已經談過：健保本身的計畫預定實施的時間為 2000 年，而實際實施的時間為 1995 年，由於當時的政治因素促使健保提早開辦，統合了農保、勞保、公保，讓健保制度從此成為獨立出來的社會安全制度，成為當屆候選人最大的政治支票。第一年開辦的健保所使用的開辦費，保守估計為2480億新台幣，逼近當時政府所有預算的四分之一¹。

雖然健保的制度面上，是以收取的保費自負盈虧為準則，但健保如果以權責基礎²直接來看，盈虧赤字十分驚人；但從 2013 年二代健保實施補充保費以來，卻又有過度擴張財務之疑：光是以 2013 年來看現金基礎已經有 211 億元的盈餘，權責基礎則盈餘 851 億元。

在選舉之際，仍然會聽到「不調漲保費」作為口號的作為宣傳的政策，雖然調漲保費不一定能夠帶來實質的益處，但是健保已儼然成為政治的一種操作手段：由於我們的健保保費收費是單一保險人的制度，簡單來說就是全國統一由政府來做管轄與收費。好處是不會像美國有許多保險系統，標準各不相同，造成行政成本的虛耗，在蒐集健保的資訊也比較容易有所整合，卻也讓政治力量更有機會「上下其手」：若健保署經過精算後，決定調漲保費，即使行政權已經過充分授權，也往往易遭到立法院院會的干預，導致保費難以反映開銷，收支無法連動而失衡。

健保近十二年來的財務收支。資料來源：健保署（2014年）

論量計酬的囚犯困境

台灣的健保的支付制度是以論量計酬為主體進行配給，簡而言之即是以服務量來計算可獲得的配額。在總額制度實施之後，台灣的配給制度是以點數來進行分配，理論上來說是 1 點 1 元進行的浮動點值，藉以平衡申報費用以及預算。

舉例而言，假設有ＡＢＣ三家醫院，如果三家醫院皆申請 100 億點，而健保可以支付的總額是 400 億元，因 300 億小於 400 億，在總額上限之內，所以這三家醫院皆可以得到 100 億元的健保補助款；假設三家醫院的配點剛好加起來是 400 億點，則這三家醫院依他們的點數進行總額配給；但是假設今天的情況是：Ａ醫院申請 200 億點，Ｂ醫院申請 250 億點，Ｃ醫院申請 50 億點，則形成 500 億大於 400 億的情況，超過 1 點 1 元的原則，所以 1 點就會被「打折」，變成 0.8 元以符合預算的限制，所以Ａ醫院實得 160 億元，Ｂ醫院實得 200 億元，Ｃ醫院實得 40 億元。

由以上的情況可以得知：如果我想要拿到比較多的配額，理應就要申報最多的點數，如Ａ和Ｂ兩家醫院，各大醫院也因此爭相衝自己的業績，以達到最大量的給付，如同經濟學的賽局理論。

論量計酬所造成的結果，不僅是衝業績所造成醫療人員負擔過大的問題，負擔的背後代表是醫療品質的憂慮；雖然由全民健保開辦以來，健保的滿意度極高，滿意度達 79.8% ³，但是滿意度與醫療品質並不一定相關，因為「高效率」但過度忙碌的門診時間，相對每個問診的時間將會降低，這樣並不一定能夠達到最佳的診察效果。

另一方面而言，這樣的總額支付制度將造成醫院呈現「以大為主」的趨勢。舉例而言，假設我現在在某個少人的山區開辦醫院，這家醫院因為開辦之際成本高卻卻沒有受到健保大量的補助，因此可能經過一段時間就因為經營不善而倒閉。另外，健保的醫院總額制度的設計下，因為新醫院可以配給的總額沒有前一年的紀錄，所以健保署只好「優待」新醫院，讓他們想報多少就報多少，恐造成在第一年時為了往後要把餅做大，而衝高自己的業績量；而大型母醫院也可能拼命開立子醫院，把子醫院「衝」到的金額補貼母醫院的缺口，導致醫院的集團化。

除了以上的討論以外，囚犯困境中的解讀大致上可以分為兩種說法：第一種是醫院內部營利的動力，造成拚命衝業績以得到較多的健保配額；但另一種說法，則是指稱健保署藉由各大醫院拚命衝量來變相壓榨醫療體系，讓醫院提供不合理的服務量，來滿足民眾各式各樣的就醫需求。總結以上，都是在制定總額預算時的弊端，但基層醫療人員往往只能依照制度面行事，難以摸清楚制度設計下的受害、受益的人究竟是誰。

台灣 DRG

DRG 的全名為 diagnosis-related group，主要內容是說：「DRGs 只是一套將臨床已發展成熟的臨床診斷治療模式進行標準化的支付制度，將同一類疾病、採取類似治療模式分在同一組，再依病人年齡、性別、合併症、出院狀況細分組，同分組給付相同費用⁴。」

比較粗淺的解釋可以說是幾個疾病治療模式的標準化，把醫療服務視為是整個商品來販售。舉例來說：假設我今天因為白內障需要替換水晶體，DRG 的「套餐」包含患者要用的人工水晶體、住院天數等等，且都有嚴格的規定，如果不符合健保署 DRG 的規定的話則不給付。

甚至在最初的 DRG 制度中，假設如果原本健保付的水晶體醫材是 10000 元，但是患者想要自費升級，改用 30000 元的水晶體，則健保這方面就整個 DRG 的包裹，連同檢查、住院、手術等一概不給付；簡單來說，就是不能夠做單項醫材選擇性自費的「升級」，但在遭到反彈之後，目前已經有所開放了⁵。

台灣的 DRG，自從 2010 年的 1 月 1 日開始分階段上路實施，健保局（健保署前身）在 2011 年時表示：「臺灣版 DRGs 支付制度實施一年，患者平均住院天數下降，有效提升醫療效率，但是病患接受的醫療服務內容並未減少。」並認為是「醫院與民眾的雙贏」⁶。

雖然讓醫療的給付費用下降了，但是醫療要醫得「好」和「求得成本的降低」是完全兩回事，因為 DRG 鮮少處理其中的併發症的問題，在分類、流程與給付額的標準化之間，很難達到真正「依病情不同而有所差異」的醫療給付制度，造成醫師選擇要遵循自己的醫學專業與 DRG 規定的給付之間的兩難。

一味追求成本的壓低，會不會導致醫療品質的下降？DRG 的各項給付標準，會不會太強人所難？即使健保署和醫師正在吵這個問題，最終問題還是回到病患身上：病患是不是得到了較佳的醫療照護？或者是因為 DRG 配套的不足而損失了權益？

台灣 DRG 第一階段實施後的成效表現。圖片來源：醫改會

藥價黑洞是罪惡，或是一種正常的經濟現象？

藥價黑洞，泛指醫院賺取健保補助額與實際藥品進貨價格的現象。舉例來說，假設健保支付某藥是 10 元一單位，而進貨價是 7 元一單位，醫院則藉由這樣的差額來賺取利益。台灣是屬於自由經濟體系下的國家，本來這件事情算是正常的經濟活動，但是卻被一直拿來討論，原因何在呢？

這項經濟活動長久以來是一項公開的秘密，而不少想要從中牟取暴利的民代、官員，或者是藥商本身與醫院的勾結，造成了藥價差這件事情一直沒有辦法公開、透明地讓民眾知道。官員賺取藥價差可以讓醫院便宜行事，這種利益輸送關係，最後受害就是健保，造成健保在藥價支出有增無減；而醫院與藥廠聯手來賺取的藥價差，一部分是因為醫院在收支方面需要達成平衡，把藥價賺取的金錢投注在比較沒有辦法賺取利潤的單位，如重症醫療等等，成為了醫院能夠得到些經費的支持。

健保署目前的措施即是以不斷壓低健保補助的額度企圖消弭藥價黑洞的問題，至今已經壓了七次的藥價差。引用 2014 至 2015 年健保年報的內容：「健保署為了掌握市場上藥品的實際交易價格，自 1999 年起，依據調查的結果，將醫療院所壓低的藥價，反映至調降藥品的支付價格，至今共辦理七次藥價調整，目前已累計調降約 400 多億元的藥費。歷次藥價調降，除了縮小藥價差距，亦減緩藥費支出成長，每次藥價調降所節省的費用，用於加速新藥收載及給付、調整支付標準偏低之項目，以提供國內民眾享有與世界先進國家同步的醫療用藥，同時也提升了醫療品質，對於全民的健康保障，具有實質的效益⁷。」

但是打擊藥價差會引發什麼問題呢？雖然在旁人的眼睛看起來無法得知藥價差與廠商讓給醫院的折扣有多少，但是如果用理論推導研究⁸可以知道醫療院所會讓學名藥來替代原廠藥，藉此壓低成本，並做以下推論：

一、在醫藥分業的情況下，學名藥替代原廠藥的主要因素是為了減少藥品支出的成本，獲益的是保險受益者；然而，如果在醫藥不分業的情況下，學名藥代替原廠藥則是醫療院所追求藥價差的逐利行為獲利者則是醫療院所，保險受益人受害。

二、在現行總額預算的給付制度而言，實行藥價管制對於新藥開發方面有不利影響：醫療院所競相追逐藥價差，導致新創的原廠藥被打壓。再者，健保藥價政策對於新藥開發而言因為原廠藥與學名藥給的給付差異不大，兩者的相對價格不高，學名藥比原廠藥的價格比約為 0.7 至 0.8 而已，因此也沒有新藥開發的誘因。

如果根據以上的推論做分析，得到的結果是：學名藥在市面上較為流通，原廠藥開發與消費方面均受阻，導致民眾的用藥選項產生明顯不同，最終虧損的恐怕是民眾的健康。

所以藥價差所帶來的實際損害是不是會比實際利益多？目前仍然沒有定論，一方面顧及民眾的觀感以及健康，另一方面醫院急需經費與藥廠研發的動力與誘因也需要顧及。

在這裡，前衛生署署長楊志良提出其見解⁹：他認為把藥品含在包裹支付中，像是包在 DRG 中，或者是利用論人計酬，讓醫院思考成本的方式不是純粹以「藥價」來看，換句話說醫院不一定要採用最便宜的藥來賺取藥價差，而是思考如何用最經濟有效的方式來治療病患，這樣藥價黑洞自然消失了。

但是這個方式是否合宜仍然需要受到進一步檢驗：因為包入了藥物給付，DRG 的情況又更加複雜，醫療院所被迫要有權衡價格、品質、效率的能力，最後可能演變成原本 DRG 虧錢、但用藥可以「補賺」的病患更淪為醫療人球。所以要解決的或許不是藥價黑洞的表面現象，而是因為其他給付制度的不合理，造成必須用藥價差彌補虧損，解決後才可能真正降低藥價差。

最後一個爭論的點，在於學名藥與原廠藥的效果問題：會用這兩者去做分析，是因為原廠藥通常比較能夠代表「品質具有一定程度」的藥，學名藥則不一定，但是學名藥卻不一定比原廠藥來得差。比較值得注意的是：學名藥的成本如果壓低到哪個程度時，會使得品質變得低得無法接受？會不會現在已經超越了這個底線，而我們卻毫無覺察？最終受害的還是病患的健康。

健保的未來方向？

前述討論大致上點出了健保目前的走向：積極的尋找開源以及節流的方法，但是在處理完財務制度後卻又帶來更大的服務品質問題，那麼未來健保該何去何從？首先討論的是實施家醫制度，或者是採用日本的模式，制定長期照護的保險制度提供服務。或者是從民眾正確的醫療觀念方式去導正來撙節醫療的開銷？以上都是在健保存在的前提之下才存在，最根本的問題：健保存在價值在何處？這也是我們需要討論的課題。

家醫制度？

家醫制度目前被認為是台灣醫療的其中一項補救方法，讓分級轉診制度成為可能實現的方針，而不再是「幻想」。家醫制度最主要實行的國家是英國，在後面的部分將介紹，其家庭醫師是類似公務員的存在，每個人民都有屬於自己的家庭醫師，為病患進行看診；而病患必須要有家庭醫師的證明才可以轉診至大醫院。

台灣目前的情況是：家庭醫學科算是一種獨立的專科，如果要符合就近照護的健康政策，就必須設法讓這個制度成為現實。根據健保署的統計，目前基層醫療就醫與醫院就醫的比例大約是 60：40，如果逐步調成 75：25，這樣可以達成分級醫療體系之建立，並落實降低整體醫療花費與加強基層醫療照護的周延性與可近性¹⁰。

但是家醫制度目前所需要增加的參與醫師的人數約 4000 至 6000 位、參與分級轉診的醫院需再增加 100 家，而目前而言仍然不足。如果需要增加人數，是必要讓家庭醫師（基層醫師）的比重增高才能夠落實家醫制度。

但是醫師人數一旦增加了，卻有可能造成供給刺激需求的現象，變相鼓勵人民就醫，可能不僅沒有辦法減少無效醫療的浪費現象，反而加重；如果從各級醫院調人力至基層醫療服務，各級醫院的醫療人力可能會造成短缺，所以不論是開源或者是調動人力都有一定的困難性。再加上以英國的經驗來說，家醫制度可能會造成排隊的情形，這樣效率不僅沒有提升，反而造成醫師的公務員心態，成效更不彰。

台灣實行長照保險？

台灣的人口老化速率幾乎是世界最速，2014 年 7 月底 65 歲人口已占總人口的 11.8%，預計在 2018 年時，65 歲以上的人口將會占 14.6%，進入高齡社會，到 2025 年甚至將進入超高齡社會（65 歲以上人口將占 20.0%），從高齡化社會到超高齡社會的進程僅花了 32 年¹¹。

如果僅以目前的健保制度提供長期照顧的醫療服務，健保的財政會更加惡劣，因此目前政府正在規畫長期照護保險來解決日益增加的年長者與失能者的問題。

台灣欲實行的長照保險是有其根據的，主要來源是根據日本的健保制度。日本的健保在 1922 年實行，健保的實施背景與台灣也很相似：也是從勞保、農保而來，也經歷過財務危機，甚至可以說日本的健保初始的規劃比台灣更不完全。當 1970 年代日本高齡化社會來臨，日本陷入財務危機時想要利用提升保費來解決財務危機，最後以失敗收場。在 2000 年時，因應日益擴張的老年人照護的需求，引進介護健保的制度，把長期照護的想法帶入其中，終於解決了長期以來難以解決的問題。

就長照保險的總體規畫而言，此保險所納保的對象不只是老人，而是含有失能者在，因此在納保人口中有 40% 的人並非老年人口。再加上這個財務制度設計方面是採取全民納保的保險方式，保費計繳方式與健保一致，但是財務獨立，財源結構方面也是含有保費支出與使用者的部分負擔，與健保相似。

雖然在長照保險法的立法方面，有約 70% 的民眾表示應設立長照保險法，但是預計民國 105 年設置的長照保險法，在推行時仍可能只是草案，並不是很完善的條文。再加上長期照護所需要的資金甚多，甚至可以說政府所估計的需求資金 667 億元與費率成長 1% 被批保守，而且這還是在第一年納保佔總失能被照護者 64.1% 的情況下。在長照設立的不合理之處還有長照時薪最低 150 元這一點，已經引起勞工團體的不滿。

但是長照保險法的設計目的可能就在於希望親人失能時，家人可以多陪陪親人，而且現金給付和實務給付可以混搭等等，也是長照保險法想讓年輕一輩的人或健康的人多關心高齡者與失能者的制度設計意涵。但是對於財源結構、納保人口等方面仍需要更多的評估才可以讓此法律上路。

我國65歲以上人口占總人口比率，於 2010 至 2060 年間，從圖中國家最低之列，快速增加為高於其他國家。資料來源：國家發展委員會人力發展處〈中華民國人口推計（103 至 150年）〉

家戶總所得與分配正義

二代健保實施後，目前正在醞釀三代健保的制定，為了實現公平正義，可能會朝向家戶總所得的方式來收取保費，但是實施後真的能夠實現公平正義嗎？

在談論家戶總所得之前，我們必須對目前二代健保的保費收取標準有所認識：目前採取的方式是一般保險與補充保費收取的「雙軌制」，針對公平性而言，一般保費所採論口計費，會讓小孩比較多的家庭有比較沉重的負擔，職業的不同也會造成保費的不同，甚至也會因健保的投保類別而有所差異；針對經濟活動影響的程度，一般保費的收費主要是「眷屬所依附的被保險人的保費愈高，眷屬的保費也愈高，將增加眷屬轉換成較低所得被保險人身分投保的誘因，產生選擇性投保問題，造成費基的侵蝕¹²」。

而補充保費的部分，恐會讓民眾規避保費的狀況變嚴重：像是高額獎金部分，公司獎金可能會稍微壓低金額，在月投保金額四倍以下，或者是直接變成是實體物品的提供，讓政府收不到補充保費。

所以有論點指出，如果改成家戶總所得的話，費基會變得比較公平，亦能夠被政府掌握。但是家戶總所得的費基會出現的問題並不好解決，前衛生署署長葉金川即認為：「家戶總所得並不是真正的總所得，只是所得稅法定義的總所得，地下經濟、分離課稅所得，包括證交稅、遺產稅、土地房屋交易稅等，還有海外所得、證券、房屋土地交易所得，這些都是家戶總所得扣不到稅的；家戶總所得其實只是真正總所得的一部分，地下經濟和其他扣不到稅的高所得才是稅制裡的大問題¹³。」

以公平正義的論點出發，除了費基無法代表真正的所得以外，一開始設計的方向之一：虛擬所得即引發爭議，其設計理念「對無所得的眷屬以其所投保的其他社會保險投保金額，設算有其所得」，這個想法在一般民眾的想法難以接受：既然沒有所得了，還哪來的虛擬所得呢？如此也恐違背了家戶量能負擔的原則。

家戶總所得目前受到的爭議仍多，目前各學界也正積極回應與參與制度的設計，期望儘量能夠達到「既能夠收取足夠保費，又符合公平」為目標；只是在權宜之後，天平能夠維持平衡嗎？

「健保不倒，台灣不會好」？

不論是某些民間的聲音，或者是某些醫師的利益團體，會認為健保要倒才能夠新創制度，把傳統摒棄，並創造一個符合現代趨勢的新社會安全政策；但是真的是這樣嗎？

健保設立的目的就是為了避免在台灣就醫的人民免於因病而貧的困境，但是這幾年健保實行下來，除了醫療資源浪費的新聞層出不窮，有關於醫界過勞的情況，可以說是如雨後春筍般大量被揭露，對於還沒有進入醫界的醫學生而言，健保的制度究竟是否應該存在這個議題，說實在也很難直接去表達；但是對於已經執業的醫師而言，某些甚至有「真希望早上眼睛睜開的時候健保已經倒了」的想法。

對於人民而言，健保是個什麼樣的「東西」？在 20 年前沒有健保的時代，醫療又是什麼樣的事情？我們藉由前面的背景已經了解，醫療保險在 20 年前是與勞保與公保一起的，加上過去的科技與教育程度的差別，所以以前的醫病關係呈現一種上對下的權威關係：醫師擁有病人所不知道的事情，像是究竟生的病是什麼、有關於手術所進行的 SOP、術後醫師應該要做什麼評估等等，所以民眾必須得藉由各種方式去跨越一道專業的壁壘，試圖去得到自己想要得到的醫療服務，可能也和紅包文化有所關連。

在進入了健保的時代，加上現在資訊有長足的進步，很多資訊得以直接在 Google 直接搜尋，或者是上個 Pubmed 尋找更專業的資料，醫學的白色巨塔逐漸變得公開與透明後，再加上健保給付是政府對於醫療進行「公定」的規範，以及醫療變得更容易取得，所以民眾自然開始認為醫療必須以更高水準來看待；再加上現今醫療糾紛與媒體片面性報導的推波助瀾，醫病關係更顯得緊張，「價值」就在這裡產生了差異。

此外，所謂的「hospital shopping」等等浪費健保資源的事情，除了因為便宜的關係，也是因為價值方面的改變造成的結果：民眾對社會福利的概念仍然不夠清楚，政府又必須對選民負責，所以政策制定上比較難以顧及醫療人員的觀感。再加上政府開辦健保之初，已承諾健保一定不會倒，所以面臨了現在的窘境：改了不一定會好，但是不改就只會「越來越爛」。

但是健保倒了，台灣真的會比較好嗎？在健保 20 年的檢討會中，台灣的健保受到國際的一片讚揚，卻似乎犧牲第一線醫療人員的生活品質，這真的是政策制定者所要的嗎？即使健保在公共衛生方面是一項勝利，但是保費的計算仍然不夠公平，這樣是對的嗎？

民眾不想讓健保廢除，而醫師們也很想要全力救治手上的病人，但是保費計算卻讓雙方都很糾葛：只有在雙方在完全不知道彼此背景的情況才能夠有最「理性」的醫療，也就是說在不計成本考量的情況下，醫師才有機會專業自主，但是資訊不對等必然存在，民眾必定有社會經濟地位的差別；最後，或許仍只能藉由良善政策與改革，才能夠儘量趨近雙贏的理想。

Footnotes

《遠見雜誌》第 97 期，1994 年 7 月。↩
在會計學中，權責基礎是指以交易發生的事實做為各項收支的標準，換句話說，假設今天開了一張支票，對方還沒有做正式的提領，但是這筆支出仍然會記在帳上，說明其「權利與責任」；與之不同的概念則是現金基礎，現金基礎是實際金錢流動時才會被記在帳冊上。↩
中研院週報 1177 期，羅紀琼，〈全民健保的總額支付〉。↩
Wikipedia: Diagnosis-related group.↩
有關於 DRG 升級方面，自 2012 年起 DRG 包裹內的醫材項目已經開放可自費升級。當初禁止的原因，可能認為健保所涵蓋的醫材已經充足，而既然民眾有能力負擔一部分的自付項目，就乾脆就一起都自己付清；或是為了防止醫師在可以升級的項目遊說民眾，從中賺一筆。但是政府出此手法過於粗糙，民眾也表示反彈，所以最後便開放了。↩
《全民健康保險雙月刊》第 91 期，100 年 5 月號，〈健保臺灣版 DRGs 提升醫療效率成果看得見〉。↩
2014 – 2015 全民健康保險年報。↩
劉亞明、高雅慧、謝啟瑞，〈財務動機對醫師處方原廠藥與學名藥選擇的影響〉，《成大研發快訊》第十四卷第八期。↩
《科學人》第 114 期，2011 年 8 月號。↩
張必正〈家庭責任醫師制度推動計畫草案〉。↩
本節資料，取自衛生福利部社會保險司。↩
韓幸紋、梁景洋，〈以家戶總所得為健保費基方案相關爭議之反思〉，《台灣衛誌》2013；32(6)。↩
葉金川〈三代健保若採家戶總所得加倍不公平〉。↩